心房颤动在心脏淀粉样变性中的预后及预测因素 - 心脑血管

1. 引言

心脏淀粉样变性(CA)已成为一种重要且常被低估的心肌病病因，其特征是淀粉样蛋白在心肌内的病理性沉积。主要涉及心脏的两种形式是淀粉样转甲状腺素蛋白(ATTR)和淀粉样轻链(AL)淀粉样变性，各自与不同的临床病程和预后意义相关。虽然遗传性ATTR(hATTR)和AL淀粉样变性相对罕见，但野生型ATTR(wtATTR)正被越来越多地认识到是一种更为常见的形式，特别是在老年患者以及心力衰竭或严重主动脉瓣狭窄患者中。

淀粉样蛋白的浸润不仅影响心室，还影响心房、瓣膜和传导系统，导致广泛的心脏表现。这些包括心房功能障碍、瓣膜异常、传导障碍以及心房颤动(AF)等心律失常。AF在CA患者中尤为常见，并与严重并发症相关，包括心内血栓形成和血栓栓塞风险增加，即使在没有传统易感因素的情况下也是如此。因此，及时识别AF并考虑抗凝治疗是淀粉样变性心肌病疾病管理的关键方面。

鉴于这些考虑，本研究旨在调查新诊断的未经治疗的AL或ATTR淀粉样变性患者中AF的患病率、临床特征和预测因素。通过关注未经治疗的队列，本研究旨在提供对淀粉样变性心肌病中AF自然表现的洞察，并为早期风险评估和管理策略提供信息。

2. 材料与方法

2.1. 研究设计与人群

本回顾性观察性研究纳入了2015年1月至2024年6月期间在三级学术医疗中心诊断为AL或ATTR心脏淀粉样变性(CA)的患者。有完整基线临床和超声心动图数据的确诊CA患者有资格入选。排除标准包括不完整记录、既往接受淀粉样变性治疗或非淀粉样原因的心肌病。已获得机构审查委员会批准(AIMS/24/70)。

2.2. 心脏淀粉样变性的诊断

ATTR-CA通过心内膜活检或使用锝标记物的非侵入性骨闪烁显像(Perugini 2-3级摄取)在无浆细胞增生的情况下诊断。进行转甲状腺素基因测序以进行亚型分类。AL-CA通过心内膜或替代组织活检的组织学加上与淀粉样变性一致的影像学发现来确认。

2.3. 心房颤动的定义和分类

心房颤动(AF)根据2020年ESC指南定义为不规则的室上性心动过速，伴有不协调的心房活动，由心电图或心律监测记录。如果心律失常在诊断时存在或先前有记录，则无论亚型(阵发性、持续性或永久性)，患者均被归类为AF。ATTR分期遵循Gillmore系统，而AL分期使用改良Mayo 2004标准。

2.4. 超声心动图

在诊断时使用标准方案进行经胸超声心动图检查。评估了心腔尺寸、收缩和舒张功能以及瓣膜病变。通过连续方程评估主动脉瓣狭窄，通过多参数方法评估二尖瓣反流。使用心尖视图的斑点追踪计算全局纵向应变(GLS)以评估心肌变形。

2.5. 统计分析

连续变量以均值±标准差或中位数(四分位距)表示，分类变量以计数(百分比)表示。组间比较使用t检验或Mann-Whitney U检验进行连续变量，使用χ²或Fisher精确检验进行分类数据。使用Cochran-Armitage检验评估CA分期与AF患病率之间的趋势。多变量逻辑回归确定AF的预测因素，结果以比值比(OR)和95%置信区间(CI)表示。P值<0.05被认为具有统计学显著性。使用SPSS 23.0版(IBM Corp., Armonk)进行分析。

3. 结果

本研究纳入108例诊断为CA的患者，其中51例有AF，57例处于窦性心律(SR)。与SR组相比，AF组患者平均年龄显著较大(73.8岁 vs 67.7岁，P<0.001)，男性比例较高(90% vs 68%，P=0.01；表1)。CA类型在AF和SR组之间的分布存在显著差异，SR组中AL淀粉样变性的患病率更高(72% vs 33%，P<0.001)。

在合并症方面，与SR组相比，AF组患者慢性肾病(57% vs 32%，P=0.03)、糖尿病(27% vs 11%，P=0.06)、冠状动脉疾病(49% vs 18%，P<0.001)和血脂异常(35% vs 16%，P=0.03)的发生率更高。两组在体重指数、N末端前B型钠尿肽水平或肾功能(eGFR)方面无显著差异。

超声心动图结果显示，与SR组相比，AF组患者的左心室射血分数(LVEF)显著较低(47% vs 53%，P=0.003)，三尖瓣反流速度(TRV)较高(2.8 m/s vs 2.5 m/s，P=0.04)和收缩期肺动脉压力(收缩期PAP；41 mm Hg vs 35 mm Hg，P=0.02；表2)。其他超声心动图参数包括全局纵向应变(GLS)、左心室质量指数(LVMMI)或左心房容积指数(LAVI)无显著差异。

关于AF与CA分期的关联，与I期和II期相比，III期ATTR-CA患者的AF患病率最高(P<0.001)。相比之下，在AL-CA分期与AF之间未观察到显著的线性趋势(P<0.001；表3)。

逻辑回归分析显示，较高的体重指数(OR 1.2，95% CI：1.05-1.57，P=0.02)和较低的eGFR(OR 0.91，95% CI：0.92-0.99，P=0.04)与AF发生几率增加相关，而AL型CA与AF发生几率降低相关(OR 0.1，95% CI：0.01-0.3，P=0.001；表4)。

关于CA患者AF的治疗方式，AL-CA和ATTR-CA患者接受相似比例的药物治疗，如抗凝治疗(71% vs 85%)和β受体阻滞剂/钙通道阻滞剂(63% vs 63%；表5)。AL-CA和ATTR-CA组之间的非药物治疗或不良临床事件无显著差异。

4. 讨论

我们的研究表明，近一半的AL或ATTR CA患者表现为AF，这一患病率远高于一般人群或大型心力衰竭试验中报告的患病率。特别是，野生型ATTR-CA(wtATTR-CA)患者中AF的患病率在我们的队列中异常高，与先前报道的患病率(40-88%)一致，但达到了上限范围。这一观察加强了AF与CA病理生理学内在关联的观点，而不仅仅是合并症。

与先前报道相比，我们的研究结果为CA中AF的结构和功能基础提供了额外的见解。组织病理学和影像学研究表明，淀粉样蛋白弥漫性浸润心房和心室，改变传导特性和心房顺应性。与此一致，我们队列中的AF患者表现出更严重的临床和超声心动图异常，包括双心室功能受损、肺动脉压力升高和二尖瓣反流发生率更高。这些结果扩展了早期工作，证实CA中的AF不仅常见，而且与更先进的心血流动力学特征和更大的合并症负担相关，包括慢性肾病和冠状动脉疾病。

本研究的一个新贡献是不同淀粉样变性亚型中AF患病率与疾病分期之间的差异关联。我们观察到III期ATTR-CA患者中AF患病率几乎普遍(96%)，支持疾病严重程度与心律失常发展之间的渐进关系。相比之下，AL-CA分期进展时AF患病率下降，这一发现与先前的假设不同，突显了可能存在的疾病机制差异。虽然ATTR分期结合了生物标志物和肾功能，但AL分期仅依赖心脏生物标志物，可能无法充分反映心房重构和心律失常风险。这强调了即使在较低分期，AL-CA也需要更早的AF监测。

我们的回归分析进一步确定体重指数(BMI)、估算的肾小球滤过率(eGFR)和AL淀粉样变性亚型为AF的独立预测因素。这在早期研究的基础上，将代谢和肾功能参数引入为额外的决定因素，早期研究强调左心房大小或壁应力是AF的促成因素。这些发现表明CA中的AF是多因素的，由淀粉样蛋白浸润和系统性合并症共同塑造。

在治疗方面，我们队列中的大多数患者接受了基于指南的抗凝治疗和心率控制药物。然而，鉴于先前研究报告的高复发率，节律控制策略(包括电复律和导管消融)在此人群中的有效性仍存疑问。我们的研究结果强化了这种不确定性，并表明治疗决策应个体化，在血栓栓塞预防和节律干预的有限成功之间取得平衡。

总体而言，本研究通过以下方式为文献做出贡献：确认CA中AF的高患病率，特别是wtATTR-CA；强调ATTR和AL亚型之间依赖分期的差异；确定BMI和eGFR等AF的新预测因素；并提出有关淀粉样变性中AF管理的重要考虑因素。这些见解扩展了先前的工作，并表明AF可能不仅是晚期疾病的标志，也可能是疾病进展的潜在驱动因素。需要未来前瞻性研究来阐明AF对CA结果的影响，并优化针对淀粉样变性患者的管理策略。

5. 局限性

我们研究的主要局限性在于其回顾性性质，这限制了对关键临床问题(如心律失常负担、不同AF治疗方法的有效性以及AF与CA之间确切的时间关系)进行无偏分析的能力。从电子医疗记录中检索数据可能会引入固有的偏见和数据完整性和准确性方面的限制。此外，我们的研究受到以下事实的限制：我们机构直到2018年才建立CA患者的标准化评估和系统随访方案。因此，并非所有患者在此期间之前都接受了常规动态心电图监测或持续心律评估，可能导致隐匿性AF病例被低估。尽管存在这些局限性，本研究的优势在于对大量当代患者队列进行了广泛而详细的表征。这种全面的表型分析为与CA患者AF相关的临床表现、合并症和超声心动图发现提供了有价值的见解。需要未来具有稳健随访方案和更广泛使用持续心律监测的前瞻性研究，以进一步阐明AF对CA结果的影响，并相应地完善管理策略。

6. 结论

我们的研究强调了CA患者中AF的重要患病率，特别强调了系统筛查AF的必要性，尤其是在ATTR-CA晚期患者中。我们队列中诊断为AF的患者表现出更严重的症状、更差的心脏功能和更高的并发健康状况发生率。重要的是，诊断后12个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的发生率相对较低，尽管抗凝治疗率较高。CA背景下AF的最佳管理方法仍然是一个关键且未解决的临床挑战。需要采用随机设计的前瞻性研究来确定CA患者AF的最有效治疗策略。这些研究将提供更清晰的见解，了解如何最好地管理这一复杂患者群体中的AF，旨在通过基于证据的干预措施改善结果和生活质量。

作者贡献

概念化： Wajeeh ur Rehman, Imad Alam, Tariq Shah, Javaria Zahir, Muhammad Sulayman Khan, Hadiqa Khalil, Muhammad Osama, Waheed Akhtar, Jahanzeb Malik, Abida Parveen。

数据整理： Javaria Zahir。

监督： Imad Alam。

撰写 - 初稿： Tariq Shah。

撰写 - 审阅和编辑： Wajeeh ur Rehman, Imad Alam, Javaria Zahir, Muhammad Sulayman Khan, Hadiqa Khalil, Muhammad Osama, Waheed Akhtar, Jahanzeb Malik, Abida Parveen。