病因学与流行病学
心肌梗死定义：
心肌梗死，也被称为急性冠脉综合征，是指流向心肌的血液中断时发生的情况。血流量减少会导致心肌缺血和坏死。
在心肌坏死的时刻，血液中会释放出生物标志物。这些生物标志物升高的水平表明了心肌损伤的程度。心肌梗死期间升高的生物标志物是：
- 肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（通常存在于骨骼肌或心肌纤维中的蛋白质）
- 肌酸激酶或CK（肌肉受损时分泌的酶）
心肌梗死有两种分类：
- ST段抬高型心肌梗死：心电图显示ST段抬高，并伴有心肌坏死生物标志物的释放。此类心肌梗死的病因是冠状动脉中的斑块破裂，导致血栓完全阻塞血管。
- 非ST段抬高型心肌梗死：生物标志物升高，但ST段无抬高。心电图可能显示ST段压低、T波倒置，或两者兼有。
心肌梗死最常见的病因是冠状动脉中动脉粥样硬化斑块的破裂。这些动脉直接向心肌供血。心肌梗死的其他病因包括：
- 冠状动脉痉挛
- 无血栓或痉挛的动脉粥样硬化性阻塞
- 炎症或感染
- 血栓形成导致冠状动脉阻塞
心肌梗死的风险因素包括：
- 冠状动脉疾病
- 吸烟
- 血脂异常
- 高血压
- 糖尿病
- 家族史
男性患心肌梗死的比例高于女性，约为3:2。约30%的心肌梗死为STEMI，70%为NSTEMI。每年有超过78万美国人发生心肌梗死。在全球范围内，心血管疾病是头号死因。
急性心肌梗死ICD-10代码（未特指）：I21.9
心肌梗死诊断
欧洲心脏病学会发布了针对NSTEMI患者管理急性冠脉综合征的指南。他们建议诊断应结合以下因素进行：
- 临床病史
- 症状
- 生命体征
- 心电图结果
- CK和肌钙蛋白水平的实验室检测结果
对于出现胸骨后区域胸痛、静息或轻微劳力时呼吸困难等症状的患者，应怀疑心肌梗死。心肌梗死必须通过心电图和生物标志物研究来确认。如果无ST段抬高，可能出现T波倒置、ST段压低和肌钙蛋白水平升高。NSTEMI在临床上可能与一种称为不稳定型心绞痛的病症相似，但心脏生物标志物的升高会做出区分。
心肌梗死的管理与治疗
疑似心肌梗死的治疗应尽早开始，在医院进行护理。初始治疗从使用减少心肌缺血的药物开始，如抗血小板或抗凝治疗。药物治疗应包括：
- 阿司匹林，非肠溶咀嚼片，162毫克至325毫克，尽快服用。
- 硝酸甘油，0.3至4.0毫克舌下含服，每5分钟一次，最多三次。
- 硫酸吗啡静脉注射，4至8毫克，按需用于缓解疼痛、焦虑或肺水肿。
- 保持完全卧床休息，直至患者稳定。
- 如果安排了侵入性治疗，则给予清流质饮食。
- 通过鼻导管给予低流量氧气（每分钟1至3升）。如果氧饱和度降至90%以下，可增加流速。
- 在疑似心肌梗死的头24小时内应开始使用β受体阻滞剂，如地尔硫卓或美托洛尔。
- 对于患有高血压、左心室功能低下或慢性肾病的患者，应开始使用ACE抑制剂，如依那普利或赖诺普利。
- 如果缺血持续存在或患者出现心力衰竭，应开始静脉注射硝酸甘油。
- 避免使用非甾体抗炎药，阿司匹林除外。非甾体抗炎药可能导致缺血加重。
如果安排了侵入性手术，如经皮冠状动脉介入治疗，建议STEMI患者在症状出现后12小时内进行PCI，但最好在2小时内进行。如果无法在2小时内完成PCI，则应开始溶栓治疗。
如果患者因复发性缺血、心源性休克或严重心力衰竭而无法进行PCI，则建议STEMI患者进行冠状动脉旁路移植术。
心肌梗死护理计划
使用护理程序为患者制定护理计划。以下列出了心肌梗死的护理评估、诊断、干预措施、预期结果和患者教育。
评估
评估体征和症状，例如：
- 病史，包括既往或家族冠状动脉疾病史或近期疾病
- 胸痛、位置、放射范围、强度、发作时间、持续时间及诱发因素
- 主诉消化不良或胃灼热
- 生命体征，包括脉搏血氧饱和度
- 呼吸急促、呼吸困难、呼吸急促
- 肺部听诊有湿啰音
- 精神状态、意识模糊或烦躁不安
- 恶心、呕吐或呃逆
- 腹部、背部或肩部疼痛
- 麻木或刺痛感，尤其是手臂
- 疼痛放射至颈部或下颌
- 急性期出现心律失常
- 抗凝治疗的禁忌症，例如：
- 出血异常
- 手术
- 中风
- 创伤
- 近期活检
- 恶性高血压
- 晚期视网膜病变
- 支持系统以及在康复期间需要时能够担任照护者的人员
- 沟通水平和应对机制。
- 心力衰竭的体征，如肺部湿啰音、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、异常心音或杂音以及水肿
护理诊断/风险
- 焦虑 related to 健康状况改变 as evidenced by 心肌梗死诊断、对死亡的恐惧
- 心输出量减少风险 related to 心肌梗死 as evidence by 后负荷改变的可能性、心肌收缩力改变的可能性、前负荷改变的可能性、每搏输出量改变的可能性
- 心组织灌注减少风险 as evidenced by 急性心肌梗死、心律失常的可能性、冠状动脉痉挛、冠状动脉阻塞
干预措施
- 按医嘱给予静脉和口服药物。
- 通过允许患者和家属表达他们的担忧，为他们提供情感支持。
- 教导患者放松技巧，如盒式呼吸、音乐疗法和芳香疗法。
- 置入并维持通畅的静脉通路。
- 监测血流动力学变化。这些变化可能表明心灌注改变，如血压、心率和心律、呼吸频率和氧饱和度。
- 定期监测生命体征，包括体位性生命体征。
- 提供持续心电监护。
- 监测出入量。
- 按医嘱给予氧疗。
- 向患者提供关于心肌梗死可改变风险因素的教育。
- 鼓励患者及其家属提出问题以帮助减轻焦虑。
- 协助诊断性测试和侵入性手术的准备和恢复。
- 向患者提供关于测试和侵入性手术的教育，包括恢复计划。
预期结果
- 保持血流动力学稳定
- 保持无心肌组织灌注减少的症状，如胸痛、呼吸急促、心动过速或低血压
- 能够识别可能需要报告的心肌灌注减少的症状
- 能够说出心肌梗死的可改变风险因素
- 表现出有效应对当前医疗状况的能力
- 能够表达恐惧和焦虑
患者/照护者教育
- 病情、治疗和预期结果
- 心肌梗死的可改变风险因素
- 减轻压力和焦虑的技巧
- 处方药物和饮食
- 将要进行的程序及术后护理
- 建议随访心脏科医生/医疗保健提供者
- 通知医疗保健提供者或立即寻求医疗护理的情况：
- 胸痛或胸闷
- 呼吸急促
- 冷汗
- 手臂、背部、颈部、下颌疼痛
- 突发恶心或呕吐
- 突发不明原因的疲劳
- 头重脚轻或头晕
附加信息
内容发布日期
2022年4月1日
内容到期日
2026年12月31日
课程贡献者
本课程内容由 Kathleen Koopmann, RN, BSN, PCCN 修订。 Kathleen 于1987年在密歇根中西部社区学院获得护理学副学士学位，并于2018年在西部州长大学获得护理学理学学士学位。她通过北卡罗来纳州卫生与公众服务部和北卡罗来纳大学接受了北卡罗来纳州感染控制与流行病学项目的培训。Kathleen 曾在长期护理、门诊护理、急症护理和护理教育领域工作。她拥有内科-外科、手术室/麻醉恢复室、重症监护、遥测监护方面的医院经验，以及职业健康方面的门诊经验。Kathleen 曾在宾夕法尼亚州萨斯奎哈纳县职业与技术中心担任LPN项目的临床讲师。最近，她在长期护理机构担任员工发展协调员和感染控制从业者。
资源
- 美国心脏协会
参考文献
- DynaMed. (2018). 急性冠脉综合征.
- Phelps, L. L., (2021a) Sparks and Taylor's 护理诊断袖珍指南 (第4版, 第605-606页). Wolters Kluwer.
- Phelps, L. L., (2021b) Sparks and Taylor's 护理诊断袖珍指南 (第4版, 第74-76页). Wolters Kluwer.
- Phelps, L. L., (2021c) Sparks and Taylor's 护理诊断袖珍指南 (第4版, 第23-25页). Wolters Kluwer.
- Safi, S., Sethi, N. J., Nielsen, E. E., Feinberg, J., Jakobsen, J. C., & Gluud, C. (2019). 疑似或确诊急性心肌梗死的β受体阻滞剂. Cochrane系统评价数据库, 12(12), CD012484.
常见问题解答
STEMI和NSTEMI有什么区别？
STEMI的特征是心电图上ST段抬高，表示冠状动脉完全阻塞。NSTEMI没有ST段抬高，表示部分阻塞。
心肌梗死可以是无症状的吗？
是的，无症状心肌梗死发生时没有明显症状，在糖尿病患者或老年人中更常见。
心肌梗死管理中的“黄金时间”是什么？
黄金时间是指症状出现后的第一个小时，在此期间及时治疗可显著降低死亡率和心肌损伤。
如何降低心脏病发作的风险？
采用有益心脏健康的生活方式，包括均衡饮食、定期体育锻炼、压力管理和避免吸烟。有效管理高血压和糖尿病等风险因素。
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