心力衰竭听起来很危险，但你能带着心力衰竭活下去吗？我们请来了一位心脏病专家来帮我们解答这个问题。我是Paul Zalzo医生。我是Brad Winning医生。欢迎收看《与医生对话》。我们邀请了一位非常棒的嘉宾，Mike Heffernan医生。Mike，欢迎你。谢谢邀请。是的，我们想知道关于心力衰竭的一切。我的意思是，这个词听起来很可怕，仿佛一旦心力衰竭，你就离死不远了。然而，我想知道什么是心力衰竭？心力衰竭有不同的程度吗？它可以治疗吗？什么原因导致的？谁会得？诸如此类的问题。你能帮我们解答吗？当然可以。好了。这个词确实很吓人，对吧？是的。心力衰竭这个词，当我们与患者谈论他们的病情时，我几乎后悔使用它。对吧，因为当你告诉他们诊断结果时，他们会想：“什么？”他们觉得自己完了。没错。所以，我们这里有一个诊所，收治了超过1000名患者。在心衰诊所。在我们的心衰诊所。我们不叫它心衰诊所。对，我们叫它心脏功能诊所。不是寂寞心脏俱乐部。因为我们不太喜欢那个称呼。如果你在魁北克，他们会说“心脏功能不全”——听起来更悲伤一点。是的。这其实很常见，对吧？大约占所有人口的1%到2%，随着年龄增长，可能会达到5%到10%的范围？是的，并不罕见。非常常见。所以，我认为我们需要先明确一点：心力衰竭并不意味着你会马上死。好的。现在心衰患者的生存率已经显著提高。我们有一些极好的药物，这是10年、15年前没有的。心力衰竭有两种类型。好的。分界线在于，当我们做心脏超声时，会看一个叫“射血分数”的指标。正常射血分数，简单说，我们称为60%。也就是说，每次心跳，你需要泵出心脏血液含量的60%。这就是正常值。这是很多人不理解的第一点：你的心脏不会把所有的血都挤出去，它只挤出略超过一半。这是正常的。现在人们比以往任何时候都更容易接触到自己的医疗记录。突然他们拿到正常的超声报告，看到60%会大吃一惊。他们会想：“我成绩都是A，我不要60%”——这分数上不了大学。然后他们会打电话到我办公室问：“怎么回事？你没跟我说我的……”抱歉，你的心脏功能是正常的。就是这样。所以这就是我们做这个视频的原因。抱歉，所以60%是正常的？对，60是正常的。如果你的射血分数低于40%，我们就认为心脏功能受损，或者叫射血分数降低的心力衰竭。好的，这是一大类人群。我们可以谈谈为什么会这样。然后还有第二组人，他们也有心力衰竭，但射血分数高于40%。这取决于你住在世界哪个地方，它被赋予了很多不同的名称：射血分数保留的心力衰竭、射血分数中间范围的心力衰竭。在加拿大，从去年秋天开始，我们决定放弃这些术语，干脆统称为“射血分数未降低的心力衰竭”。心力衰竭的主要问题是我们泵出的血液不够，理论上有些血液会倒流到肺部或腿部。这是射血分数降低型的情况。是的。我的意思是，心力衰竭作为一个总称，听起来就像……到底什么是心力衰竭？射血分数降低型心力衰竭，就是泵出量不够。是的，然后血液就会在肺部淤积，导致气短。射血分数未降低型心力衰竭，射血分数基本正常，但心脏舒张不好，所以无法充分充盈。实际上它泵出血液没问题，只是放松得不够好，压力升高。当然，压力升高后，血液无法顺畅流过肺部，你也会感到气短。区分这两种不同类型的心力衰竭很重要，因为这大概会决定治疗方案。确实如此。直到2015年左右，我们所有的治疗都针对射血分数降低型心力衰竭。我们已经积累了大量的证据，证明哪些治疗对这个群体有效。而在2015、2016年之前，对于射血分数未降低型心力衰竭，我们确实没什么可提供的。好的，那么在此之前，先谈谈症状。一个人有心力衰竭，他会说：“医生，我感觉不太好。”然后他列出症状，家庭医生说：“好吧，你全都符合了。”那么这些人会有什么感觉呢？你怎么知道自己得了心力衰竭？气短。这是一个典型症状。气短的表现也会变化，比如：“医生，我以前能走完走廊不用停，现在得停一两次才能歇口气。”爬楼梯呢？这是个好指标吗？我们以前经常用这个。爬楼梯还可以。我觉得即使健康的人爬楼梯也费劲。是的，爬楼梯和拖着170磅的身体直上直下，与在平地上走是不同的。所以如果你不经常锻炼，楼梯对一些人有困难。所以症状有气短。脚踝肿胀。对，脚踝浮肿。两只脚踝都肿。随着一天时间推移越来越肿，睡觉后早上起来会消一点，但白天又肿起来。所以气短、脚踝肿胀，肚子也可能变大。因为如果腹部积液，一个很好的提问是：“你的腰带需要往外放几个扣眼？”如果你需要往外放一两个扣眼，甚至自己打孔，或者把两条腰带接起来，那就很严重了。真的很严重。我们还会问一些他们的睡眠习惯：以前能平躺睡觉，现在是不是要垫一两个枕头？这叫端坐呼吸。还有一个词我们不常用，但叫“阵发性夜间呼吸困难”。我们现在不用这个词？我们内部用，但对患者不用。对。你是否半夜醒来，喘不上气？通常他们会说：“不，我是起来上厕所。”我说：“我不是问上厕所的问题，很多人都会起夜。”我的意思是，你是否会半夜趴在床边，觉得必须打开窗户才能呼吸？这些都是相当典型的心力衰竭症状。这些人通常没有胸痛。不像……当然如果有冠心病的话可能会有。但胸痛通常不是心衰的主要特征。没错。然后还有非特异性症状，比如疲劳。对，“医生，我更容易累，更疲惫。”不过，疲劳的原因太多了。当我们判断是否是心衰时，必须结合其他典型症状。好的，这是症状。然后你去看医生，医生会做体格检查。体格检查有什么关键点吗？典型的家庭医生转诊到我这里时，如果他们怀疑患者有心衰，通常会写“气短，排除心衰”。好的。所以体格检查有一些明确线索。我们会看颈静脉——颈静脉压（JVP）。颈内静脉就像汽车的油尺。如果体内液体过多，JVP就会升高，在颌角处搏动。如果液体不多，它就比较低。所以心衰患者通常JVP升高。这是我们要看的一个重要指标。听诊，还会看水肿，检查外周是否有肿胀。我们可以评估肝脏大小，如果肝脏肿大，可能是一个液体淤积的线索。液体通过静脉系统淤积。我们还可以检查腹部是否有积液，通过一些简单手法。心率是否增快？是的，心率可能是一个线索。我遇到过个别患者心率130，他们完全不知道，已经持续一个月了。我就想：好吧，我知道你为什么心衰了。所以可能是心率过快，也可能是不规则心率。是的。然后就是检查。血压会高还是会低？可能高也可能低。射血分数降低型患者血压通常较低；射血分数保留型患者血压通常较高。用听诊器听，心脏病专家当然经常使用。你可能会听到一些心脏杂音，或者肺部有水声。对，有湿啰音，可能是晚期体征。心脏听诊时我们会听S3或S4等额外心音。所有奥迪车主会想：S3、S4？哦，我在说我的车。好的，做完这些，你到了心脏病专家诊室。你做了那些检查，然后说：“我同意家庭医生的判断。接下来该怎么办？”实际上，在患者见到我之前，我要求先做超声心动图和NT-proBNP检测。是的。血液检查很重要，因为气短的原因太多了。我需要确保患者来找我是因为心脏原因导致的气短。是的。所以我会在就诊前一两周先做超声，想知道射血分数是多少。如果低于40，那就毫无疑问了。但如果正常，那可能仍然是心力衰竭，属于射血分数保留型。但这时我需要一个血液检查作为参考。有一种血液检查叫BNP或NT-proBNP，即脑钠肽。它实际上是由心脏产生的。是的，因为最初是在猪的脑中发现的——他们做了一系列研究，发现这东西在猪脑里，然后发现它可以预测心力衰竭。真是奇妙。这是一种当心脏受到压力时会释放的激素。所以如果BNP或NT-proBNP升高，你就患有心力衰竭，这是一个非常敏感和特异的指标。太棒了，真的很神奇。但如果数值正常——比如数值是100，超声也正常，但你还气短，那就去找呼吸科专家吧，可能是哮喘或其他问题。所以这成了一个快速的鉴别工具。这个检查容易做吗？很普遍，容易做，而且便宜。你觉得大多数家庭医生都知道这个检查并常规使用吗？为什么？我有点震惊，我认识你20年了，你觉得我应该知道？是的，它还需要更普及。这个频道会帮上忙。是的。我给地区做很多心衰讲座，我们的家庭医生比以前使用得更多了，这太棒了。只需要继续宣传。它对两种类型的心衰都是阳性的。是的。好的，以上就是诊断方面的情况。现在我有了一个患者，要么是射血分数保留且NT-proBNP升高，要么是射血分数降低且NT-proBNP升高。他属于其中一个类别，接下来就是：我用什么药？那么生活方式方面呢？有没有不用药的治疗方法？不，主要不行。有一些生活方式上的事情需要你去做。是为了防止病情进展和减轻症状，但并不能改变心衰本身。没错。好的。所以生活方式是药物治疗之外的补充。有哪些药物可以选择？我们先说射血分数降低型，因为这更常见。你会听到医生谈论“指南导向的药物治疗”（GDMT）。GDMT关注的是一组标准治疗。射血分数降低型患者有一种药叫血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），商品名是Entresto。这个类别只有一种药。所以这是首选。如果患者因为某种原因不能服用，则使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。它是不是取代了ACE抑制剂？是的。研究表明ARNI更好。它添加了一个脑啡肽酶抑制剂分子，有血管扩张作用。所以你可以用ARNI或ACE/ARB。然后用一种叫MRA的药物，即盐皮质激素受体拮抗剂，比如螺内酯，或者依普利酮，新药有非奈利酮。这些药主要作用于盐和水的平衡。是的。然后还有β受体阻滞剂。对这个群体我们使用β受体阻滞剂，不用其他类别的。有趣的是，人们会说：“β受体阻滞剂不是会减慢心率吗？”我们说：“是的，为了给心脏更多时间充盈和放松。”实际上是这样。心衰时心肌纤维排列混乱，而射血分数降低型患者纤维更混乱。这些药物有助于恢复排列。β受体阻滞剂有帮助。有很多β受体阻滞剂可供选择，剂量从低到高，有些降低心率的作用更强。我们需要对心率温和些，可以使用低剂量。最后，新加入的是SGLT2抑制剂，比如达格列净或恩格列净。这些药最初是为治疗糖尿病设计的。在安全性研究中，他们只想证明安全，但意外发现不仅仅安全，而且非常有益。所以方向发生了转变。它们仍然是很好的降糖药，但已经成为心衰的标准治疗。这应该是最近的事吧？大概2019年。是的。所以这是四大类药物。对于这组患者，我们还会使用一些装置。比如除颤器。如果你的射血分数低于35%或30%，你发生猝死的风险更高，因为心脏泵功能不好。所以我们会给这些人植入除颤器。它就像一个高级起搏器，可以监控每次心跳，如果出现致命性心律失常，它会电击终止。还有泵辅助装置，比如左心室辅助装置（LVAD）。我有一位患者装了LVAD。这种植入并不常见。通常它们作为心脏移植的桥接。因为没有可用的心脏，而药物已经无法维持，我们就用辅助装置。然后就是移植。我记得加拿大每年大约有150例心脏移植，2024年是153例左右。我有些患者做过心脏移植，但很不常见。因为捐献者不多。所以如果你还没有签署器官捐献卡，请务必签署。当然要符合你的价值观和偏好。但等待名单上的人很多。所以当有供体心脏可用时，那真是太棒了。回到Paul之前提到的生活方式，虽然不能逆转心衰，但饮食运动、限制盐摄入是生活方式的核心。限制盐摄入对我们来说非常重要。我们会让患者将液体摄入限制在每天约2升，不必过度。我们还没有谈到一些其他可纠正的医学原因，比如控制血压、控制房颤、纠正甲亢等，这些都是治疗的重要组成部分，也是我们要筛查的。检查铁储备，贫血，确保你不贫血。如果你有过大面积心梗，部分心肌变成了鞋底一样的瘢痕组织（因为就诊太晚，未能及时开通血管），那么这块心肌很难恢复。当然还要检查瓣膜功能，因为瓣膜问题也可以治疗。所以关键是，即使你被诊断为心力衰竭，也有很多治疗选择，可以让你带着一定程度的心衰长期幸福地生活。当然，你的生存率会比没有这个问题的人低。但治疗在不断发展。在我的职业生涯中，我看到一年死亡率从20%下降到现在的2.5%到3%。这是巨大的进步。关于药物，我认为重要的一点是：即使你的心衰症状不明显，药物的目标有两个：一是减轻症状（这由你决定），二是防止病情进展。所以即使你觉得“我能忍过去”，也不该这样，因为病情会加重。是的。有一个模式，全世界每个心衰专家都会反复向听众展示一张幻灯片：心衰的周期是住院、出院后反弹、然后持续恶化。所以我们希望尽可能长时间让患者保持在早期稳定的状态。至于射血分数保留型，以前我们除了控制血压和控制糖尿病外，没什么特别疗法。现在我们有具体疗法，与射血分数降低型类似：使用ARNI，使用SGLT2抑制剂，还有MRA类药物非奈利酮被证明对这群人有益。最后，加拿大指南去年秋天提出，可以考虑使用像司美格鲁肽（Ozempic）这样的药物。有证据表明，心衰患者使用它有益。有趣的是，你们和肾脏科医生都觉得它可能对肾脏也有帮助。这真的很神奇。是的，而且几个月后就会专利期满，价格降至三分之一，影响巨大。以上是对心力衰竭的一个很好的总结。希望如果你患有心衰或有一定程度的心衰，这会给你一些安慰和希望——有很多治疗方法。如果你没有心衰，这也给了你一个理由通过保持健康生活方式去避免它。如果你喜欢这个视频，请点赞、订阅我们的频道，分享给那些正在担心甚至担忧心衰的人。记住，你是自己健康的主人。谢谢，Mike。不客气。我们下次再见。
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