引言
心力衰竭（HF）在美国构成了重大的疾病负担。其患病率在1990年至2020年间翻了一番，年龄标化患病率增加了3.08%，这主要归因于预期寿命的提高。¹ 心力衰竭是老年人群（>65岁）发病和死亡的主要原因。² 与其他构成目标导向药物治疗（GDMT）的药物不同，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）被强烈推荐用于所有心力衰竭患者，无论其心力衰竭表型如何。³
在射血分数降低的心力衰竭患者中，SGLT2i可降低心血管（CV）死亡率（风险比[HR]：0.82；95%置信区间[CI]：0.69–0.98）、全因死亡率（HR：0.83；95% CI：0.71–0.97）以及心力衰竭入院率（HR：0.70；95% CI：0.59–0.83）。⁴ 在射血分数保留的心力衰竭患者中也观察到类似的益处，SGLT2i降低了心力衰竭入院率（比值比：0.71；95% CI：0.61–0.83）以及心力衰竭住院或心血管死亡的复合结局（HR：0.78；95% CI：0.70–0.87）。⁵ 值得注意的是，这些有利结果也延伸至老年患者（年龄≥75岁），在该群体中，SGLT2i降低了心力衰竭住院或心血管死亡的复合结局（HR：0.61；95% CI：0.41–0.91），以及心力衰竭再入院率（HR：0.61；95% CI：0.31–0.95）。⁶
然而，尽管SGLT2i获得I类A级推荐，其使用率仍不理想，尤其在老年患者中。³,⁷ 尽管2016年至2019年间美国联邦医疗保险（Medicare）受益人的SGLT2i使用率从每100人月0.34例增至0.58例，但处方量总体偏低，⁷ 慢性心力衰竭患者中仅每100人月有0.13例新处方。⁸
现有数据表明，美国老年心力衰竭患者使用SGLT2i面临多重障碍。然而，由于该药物对老年人常见共病（如慢性肾病、主动脉瓣狭窄、高血压和糖尿病）具有有利影响，这一人群可能获益最大。⁸⁻¹⁰ 此外，SGLT2i可减轻与老年心力衰竭患者高死亡率和发病率相关的医疗成本，这些成本主要源于反复住院、进行性虚弱及生活质量下降。¹¹
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂处方的障碍
避免处方的常见原因是担心增加老年患者的尿路和生殖器真菌感染风险。¹²,¹³ SGLT2i促进尿液中葡萄糖和钠的排泄，这可能助长细菌和真菌感染的生长。⁶,¹²,¹³ 此外，排钠利尿和糖尿可能导致脱水，这对老年患者尤其有害。¹⁴ 然而，多项研究表明，在75岁以上与以下人群之间，或SGLT2i组与安慰剂组之间，因不良事件（包括尿路感染相关事件）而停止治疗的比例无显著差异。¹⁴,¹⁵ 有趣的是，近期证据表明SGLT2i对老年患者具有肾脏保护作用。⁶ 长期来看，它能显著减少肾功能恶化，并通过增加小管球反馈和维持液体稳态，减轻袢利尿剂对肾功能的有害影响。⁶ Zhuo等¹⁶ 还报告，与胰高血糖素样肽-1受体激动剂等常用药物相比，老年患者使用SGLT2i的急性肾损伤风险显著降低（HR：0.71和0.81）。¹⁶ 此外，与非SGLT2i治疗相比，SGLT2i使用与复合安全性结局（脱水、尿路感染或缺血性卒中）的风险显著增加无关（校正HR：0.80；95% CI：0.49–1.29）。同时，即使调整了BMI、虚弱程度和营养状态（这些因素常阻碍老年患者处方），SGLT2i仍持续显著降低全因死亡率和心力衰竭再入院率。¹¹
其次，医师惰性是处方率不理想的重要原因。¹⁷ 许多心力衰竭患者由初级保健医师（PCP）管理，后者可能更不愿尝试新药物。在大都市中心以外或主要学术中心之外执业的PCP，由于缺乏心力衰竭专科医生的支持，可能更容易出现医师惰性。此外，缺乏跟踪药理学最新进展、心力衰竭管理以及处理老年患者经验的基础设施，可能导致老年心力衰竭患者处方率偏低。¹⁸
第三，SGLT2i处方中的性别差异也导致该药物整体使用率降低。⁷ 老年女性的心力衰竭患病率高于男性。¹⁹ 医疗可及性不足、疾病认知缺乏以及女性在心力衰竭试验中代表性不足导致的证据缺失等因素，可能降低女性患者的处方率。²⁰ 此外，女性常表现为非典型症状，可能延误诊断和后续管理。同时，黑人群体在心力衰竭管理中的差异也表现为老年患者心力衰竭药物治疗使用率降低。尽管老年黑人群体心力衰竭患病率更高，但其药物治疗使用率仍不理想，引发对医疗公平性的担忧。²¹ 此外，黑人群体高血压、糖尿病和慢性肾病等风险因素及共病负担显著更高，可能从SGLT2i使用中获益更多，并有助于降低其高昂的共病管理成本。然而，医疗可及性、保险覆盖不足、健康素养低、黑人在心力衰竭试验中代表性不足以及对医疗系统的不信任等因素，可能导致包括SGLT2i在内的GDMT在黑人群体中使用不足。²²
最后，心力衰竭管理相关的经济毒性可能危及治疗优化，特别是启动和维持SGLT2i等相对昂贵的药物。许多老年患者使用不同的Medicare计划，不同的共付额和共同保险增加了医疗成本负担。心力衰竭管理总成本在2012年估计为307亿美元，预计到2030年将增至698亿美元，GDMT尤其是新型药物疗法贡献显著。²³,²⁴ Medicare受益人的自付费用高达每年2849美元，若排除SGLT2i则可显著降低至1319美元。²⁵ 无法负担SGLT2i或持续治疗最终将增加再入院率、医疗资源使用以及发病率和死亡率，从而推高医疗成本。因此，因药物成本而在老年患者中避免使用SGLT2i，最终将加剧医疗成本增长并损害老年患者的最优医疗交付。
未来方向
鉴于其有利特征，应努力提高SGLT2i在老年患者中的使用率，摒弃年龄作为障碍。需要加强医师教育并宣传这些药物在老年人群中的益处。针对PCP的专题研讨会以及纳入双年度继续医学教育，可使PCP和普通心脏病专家在处方和监测SGLT2i时更有信心，同时跟进心力衰竭管理药理学的最新进展。¹⁷,²⁶ 此外，倡导多学科团队管理（无论面对面还是远程医疗）也可能优化SGLT2i治疗的使用。同时，通过社交媒体等各类媒介向老年心力衰竭患者开展宣教，以及定期举办区域性心力衰竭管理研讨会和 awareness camp，可使老年患者获取更多信息，以便与医疗服务提供者讨论后做出知情决策。这些策略也可通过患者和医师教育实现种族/民族和性别间的医疗公平。此外，利用远程医疗等技术可增强医疗可及性并促进及时服务交付。最后，降低患者药物共付成本可能是提高心力衰竭药物采用率的一步。共付金额应基于适当的临床和财务结果确定。一种方法是将药物价值和效益与患者共付成本成反比关联。基于效益的共付是价值导向保险设计的一种模式，根据药物提供的临床效益分担成本。²⁷ 提供发病率和死亡率效益的高价值药物（如SGLT2i，由持续研究确定），应以更低且更可负担的自付成本提供给患者。²⁸ 这可能解决增加这些新药使用率的障碍之一，提供更好的临床结局并改善公平性。这与当前基于药物绝对价格的患者共付模型形成对比。²⁹
结论
尽管SGLT2i的临床益处证据确凿，其在老年心力衰竭患者中的使用率仍不理想。未来研究需开发综合框架以提高该人群对这些救命药物的使用率。此类框架应解决关键障碍，包括经济负担、医师惰性和医疗差异，以确保为老年人（社会中最脆弱的群体之一）提供最优的心力衰竭护理。
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