大家好，欢迎收看《医生对话》新一期节目。我是布拉德·维尼（Brad Weenie）医生，我是保罗·扎尔佐（Paul Zalzow）医生。今天我们邀请到米克·赫弗南（Mike Heffernan）医生，他是一位心内科专家，也是本频道非常重要的成员。观众们都非常喜爱我们的心脏病学系列节目，因为它为日常生活中常受心脏问题困扰的普通大众提供了丰富的医学知识。心脏问题确实关乎生命健康。
今天我们讨论的主题是"当心脏衰竭时"——当然不是扎尔佐医生高中时期的糟糕经历，这个话题我们已经聊过太多次了。请移步观看其他视频。今天我们聚焦于心力衰竭（heart failure），有时也称为充血性心力衰竭（congestive heart failure）。那么，什么是心力衰竭？首先我们需要了解心力衰竭分为两种主要类型。
大约半数的心力衰竭患者曾经历过大面积心肌梗死，或存在射血分数降低的情况。这意味着心脏泵血功能减弱——当心脏正常搏动时应强力收缩将血液完全泵出，但这类患者的心脏收缩能力显著下降。这种衰弱可能源于病毒感染、既往严重心梗或其他多种疾病。
第二种类型在过去10至20年才逐渐被认识，称为射血分数保留型心力衰竭。当进行心脏超声检查（超声心动图）时，这类患者的心脏收缩功能看似完全正常，与健康人无异。问题在于心脏舒张功能受损——心脏收缩有力但无法有效舒张，变得僵硬。正因这种僵硬度，血液回流压力积聚，进而倒流至肺部引发呼吸困难。而第一种类型（心脏扩大、松弛且收缩无力）同样因泵血效率低下导致压力积聚和肺部淤血。最终，两种类型患者均会感到呼吸困难，但致病机制截然不同。
哪种类型更常见？比例各占50%，非常均衡。
值得注意的是，心脏问题常以长期症状为表现。心力衰竭患者就诊时最典型的三大症状是什么？首要症状是呼吸困难；其次为下肢水肿；此外还包括不明原因的疲劳和体重增加——例如突然增重3-5公斤却并未增加食量，甚至需要放松腰带。这种症状组合往往提示体内水分潴留，本质是心力衰竭所致。
医学课堂曾提到，患者平卧时可能感到不适，需垫高床头或多用枕头，甚至不得不坐起才能缓解呼吸困难。这正是我们常规询问患者的要点：睡眠时使用几个枕头？若因舒适需要一两个枕头属正常现象；但若必须倚靠躺椅才能呼吸，或夜间惊醒气喘需开窗坐起，则需高度警惕心力衰竭。当然，若患者表示"夜间常起夜"，我们会进一步确认是否因呼吸困难所致。
需要强调的是，出现这些症状切勿拖延。若存在呼吸困难（尤其平卧时加重）、夜间需多垫枕头或坐起呼吸等症状，务必立即就诊于初级保健医生或医疗提供者，切勿等待。
那么医生如何诊断？首先是常规体格检查。心内科的魅力正在于此——仅凭肉眼观察、听诊器和详尽病史采集，就能做出相当准确的初步诊断。随后通过心电图确认心律是否正常（此前讨论过的房颤等异常心律可能是心力衰竭诱因）。最关键的是超声心动图检查：这项无创心脏超声能立即判断心脏是过于僵硬还是过于虚弱，并排查瓣膜狭窄或关闭不全等潜在问题。
部分地区还可通过血液检测脑钠肽（BNP）。尽管名称含"脑"，实为心脏功能的生物标志物。这项简易血检数小时内出结果，若数值显著升高即可确诊心力衰竭。超声心动图检查完全无辐射、无痛感，只需探头置于胸前，无需进入MRI等密闭设备，安全性极高。现代技术已使图像清晰度远超20年前的"雪storm"效果。
症状方面，单侧踝部水肿可能源于膝/髋关节术后正常反应；但双侧对称性水肿则需警惕心力衰竭——这正是体液潴留的表现。结合呼吸困难、体重增加（需松腰带）等症状，医生会通过颈静脉检查、超声心动图及BNP检测综合评估。
治疗方案由超声结果指导：对于射血分数降低型患者（心脏扩大、泵血无力），2022年确立了四大治疗支柱药物：
- β受体阻滞剂
- 醛固酮受体拮抗剂（MRA，如螺内酯）
- 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（如沙库巴曲缬沙坦），不耐受者可选用ACEI/ARB类药物
- SGLT2抑制剂（如恩格列净、达格列净）——原为糖尿病研发，后证实对心力衰竭有显著疗效，现广泛用于非糖尿病患者
我们力求在数周内启动全部四类药物，从小剂量开始逐步加量。虽常讨论"先用哪种"，但核心原则是尽可能联合使用最大耐受剂量。必须强调：生活方式调整永远是基础，但若已出现活动性心力衰竭，药物治疗不可或缺。因为心脏肌肉无法通过训练恢复，瓣膜病变也无法自我修复。
值得欣喜的是，现代疗法已大幅改写预后。过去我会告知患者：在射血分数降低的情况下，仅1/3患者可能好转。如今随着新疗法应用，改善和稳定的比例显著提升。英国研究证实：即使心功能恢复，擅自停药会导致心功能恶化风险剧增，因此必须长期维持用药。
外科治疗方面：瓣膜问题可通过手术修复；严重泵血功能障碍者需植入除颤器（ICD）预防猝死；终末期患者可考虑心室辅助装置（LVAD）或心脏移植。但加拿大每年仅约200例移植手术，且移植后需终身应对排异风险，故非主流方案。
最后补充射血分数保留型心力衰竭的治疗进展：过去除利尿剂外缺乏有效疗法，但2022年已有新药进入审批阶段，为这50%的患者带来希望。
心力衰竭虽严重致残，但早期识别和规范治疗能显著提升生活质量。若出现相关症状，请务必及时就医。感谢赫弗南医生的专业分享！请为视频点赞订阅，切记：您的健康您做主。
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