关键要点
- 慢性肾病(CKD)患者面临更高的心血管疾病(CVD)风险，其血脂异常与一般人群不同，需要量身定制的血脂管理策略。
- 以他汀类为基础的治疗，特别是辛伐他汀联合依折麦布，可减少非透析CKD患者的心血管事件，但对透析患者无效。
- 肾移植受者可能从他汀类药物中获益，但必须密切监测与免疫抑制剂的药物相互作用。
- 新型降脂药物如PCSK9抑制剂显示出潜力，但在晚期CKD和移植受者中的数据有限。
- 个体化治疗策略至关重要，需考虑CKD分期、合并症和患者偏好，而非一刀切的方法。
脂肪酸代谢可能不是临床医生首先联想到的慢性肾病(CKD)问题，但越来越多的证据表明，紊乱的血脂谱在这一人群的长期预后中起着核心作用，塑造了其心血管风险。
最近发表在《韩国医学杂志》(Korean Journal of Internal Medicine)上的一篇叙述性综述，综合了几十年的临床试验数据和国际指南建议，阐明了如何在不同程度的CKD严重程度下评估和治疗血脂异常。
与一般人群相比，CKD患者的心血管疾病(CVD)风险明显更高，且随着肾功能下降，这一风险上升。CKD中血脂异常很常见，但其表现与无肾病人群中的经典模式不同。CKD通常与甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低以及低密度脂蛋白(LDL)颗粒的质量变化相关，包括更小、更密集的LDL比例更高，而非孤立的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高。这些差异解释了为什么传统的血脂目标和治疗策略在晚期CKD中产生的心血管益处不一致。
作者进行了这项综述，以解决CKD中降脂治疗的持续不确定性，特别是对接受透析或肾移植的患者。他们总结了评估他汀类药物、依折麦布、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型(PCSK9)抑制剂、贝特类药物和ω-3脂肪酸的随机对照试验，并比较了主要组织的建议，包括改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)、美国心脏协会/美国心脏病学会和欧洲心脏病学会的建议。
在未接受透析的CKD 1至5期患者中，证据一致支持他汀类治疗用于降低心血管风险。具有里程碑意义的SHARP试验(NCT00125593)招募了9270名3至5期CKD成人，包括6247名未接受透析的患者，发现与安慰剂相比，辛伐他汀联合依折麦布在平均4.9年的随访期内将主要动脉粥样硬化事件减少了17%。参与者的平均估计肾小球滤过率约为27 mL/min/1.73 m²，且这些益处的获得并未增加严重不良事件的风险。
荟萃分析强化了这些发现，显示接受他汀类治疗的非透析依赖性CKD患者主要心血管事件的相对风险降低约25%至30%。重要的是，这些益处似乎并未延缓肾衰竭的进展，这强调了降脂治疗应主要被视为心血管干预措施，而非肾脏保护措施。
相比之下，在接受维持性透析的患者中进行的大型试验结果为中性。4D和AURORA试验分别评估了阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，显示出显著的LDL-C降低，但对复合心血管结局没有显著降低。综述将这些发现归因于晚期CKD的独特心血管病理生理学，其中心律失常、血管钙化和心力衰竭可能比动脉粥样硬化起更大作用。因此，KDIGO和其他指南建议不要在透析依赖性CKD患者中启动他汀类药物治疗，但对于在开始透析前已经在接受治疗的患者，建议继续使用。
肾移植受者代表了另一个高风险亚组。ALERT试验表明，氟伐他汀降低了心脏死亡和非致死性心肌梗死的风险，特别是随着随访时间延长，这支持指南建议在此类人群中谨慎使用他汀类药物，同时监测与免疫抑制疗法的药物相互作用。
新型降脂药物也受到了关注。PCSK9抑制剂在大型结局试验中，在轻度至中度CKD患者中显示出一致的LDL-C降低和心血管获益，尽管晚期CKD和移植受者的代表性不足。作者指出，"对于尽管接受最大耐受他汀类治疗仍需要进一步降低LDL-C的特定个体，可以考虑使用这些药物"，同时承认在晚期CKD阶段的数据有限。
降低甘油三酯的治疗，包括贝特类药物和ω-3脂肪酸，显示出的证据不太一致。安全问题和缺乏针对CKD的特异性试验数据导致大多数指南不建议常规使用贝特类药物，除非在严重高甘油三酯血症情况下为预防胰腺炎。高剂量icosapent乙基在包括中度CKD患者在内的广泛人群中减少了心血管事件，但试验设计和亚组数据的冲突限制了对常规CKD护理的明确结论。
该综述有几个局限性。作为叙述性综述，它依赖于先前发表的试验，这些试验通常排除了晚期CKD、多种合并症或高龄的患者。研究人群和终点的异质性限制了对不同疗法的直接比较，而对晚期CKD和移植受者中新药的证据仍然有限。
尽管如此，作者强调治疗决策应个体化。"随着肾功能下降，LDL-C与心血管风险的关联减弱，"他们写道，这强调了在许多CKD患者中需要基于风险而非基于目标的策略。
研究结果强化了他汀类药物（单独或联合依折麦布）作为大多数非透析CKD患者降低心血管风险的基石地位。同时，它们也指出了晚期疾病阶段的关键证据缺口，以及根据肾功能、合并症和患者偏好量身定制血脂管理的重要性，而不是采用一刀切的方法。
参考文献
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