摘要
脑血管炎是系统性红斑狼疮(SLE)的一种不常见但严重的临床表现，由于其神经学影响，常伴随复杂的管理和不良预后。我们描述了一例32岁男性SLE患者，他出现复发性癫痫发作和进行性认知功能下降。临床评估、实验室检查和神经影像学支持狼疮相关脑血管炎的诊断。尽管进行了积极的免疫抑制治疗，患者的神经功能障碍仍持续恶化，最终导致多器官衰竭和死亡。本报告强调了早期识别和及时、强化管理SLE患者脑血管炎的关键必要性，以改善预后。
关键词
系统性红斑狼疮(SLE)、脑血管炎、神经并发症、多器官衰竭、免疫功能障碍
- 引言
系统性红斑狼疮(SLE)是一种慢性自身免疫性疾病，其特征是免疫系统功能障碍，导致身体各器官和系统发生炎症和损伤。虽然SLE主要影响育龄期女性，但临床表现差异很大，从轻度症状到危及生命的并发症不等[1]。约一半的SLE患者在疾病过程中会出现神经系统症状，严重程度和临床形式各不相同[2]。尽管脑血管炎并不常见，但它是最严重的SLE神经系统并发症之一，与高发病率和死亡率相关[3]。SLE影响多个器官系统，包括肌肉以及周围和中枢神经系统。虽然中枢神经系统(CNS)受累在SLE患者中较为常见，并导致各种神经精神症状，但脑血管炎仍是一种罕见的表现，尸检结果证实该病症的发病率较低。在SLE背景下，血管炎的特征是脑血管炎症，扰乱血流并导致缺血和组织损伤。临床上，这种状况可引起癫痫发作、局灶性神经功能缺损、认知障碍和意识改变[4]。诊断SLE患者的脑血管炎通常需要全面的临床评估，包括实验室检查和神经影像学研究。实验室结果可能显示抗核抗体(ANA)阳性、炎症标志物升高以及多器官功能障碍的证据[5]。影像学检查（如MRI）在检测与脑血管炎相关的异常方面发挥关键作用，包括白质病变、梗死和出血[6]。治疗通常依赖于强效免疫抑制剂，旨在减少炎症并控制潜在的自身免疫过程。皮质类固醇、环磷酰胺和其他免疫调节剂常用于防止神经系统症状恶化[7]。尽管SLE及其并发症的管理已取得进展，但脑血管炎仍然难以治疗，且通常预后不良。早期识别、及时干预和持续监测对改善患者预后至关重要。在此背景下，我们报告了一例32岁SLE男性患者发生脑血管炎的病例，重点介绍了这种罕见但严重并发症的临床体征、诊断挑战和治疗方法。
- 病例报告
一名32岁患者因癫痫发作就诊急诊室，表现为上下肢异常运动，伴有咬牙和严重头痛。一年前，他曾出现关节痛、疲劳、皮疹、光敏感和口腔溃疡等症状，以及两次癫痫发作，无自身免疫或神经系统疾病的显著家族史。
急诊室体格检查显示，血压为150/85 mm Hg，脉搏为100次/分，血氧饱和度为96%。神经系统评估显示全身性强直-阵挛性癫痫发作，自发运动受限，瞳孔对光反应迟钝。深腱反射减弱或消失。心血管、呼吸和消化系统检查未见异常。此外，观察到符合SLE特征的蝶形红斑，红斑避开鼻唇沟。
- 诊断评估与治疗
患者接受了一系列全面的实验室和影像学检查，发现了重要结果。免疫学检查显示存在抗Smith抗体(Anti-Sm)，对系统性红斑狼疮(SLE)具有高度特异性，以及抗核抗体(ANA)，这是该诊断最敏感的标志物。补体水平降低（C4为7 mg/dL，C3为57 mg/dL）。发现血红蛋白为9 g/dL的缺铁性贫血；口服琥珀酸铁蛋白治疗一个月，但未见明显改善。血涂片显示大量球形红细胞，提示自身免疫性溶血过程，促使开始皮质类固醇治疗。血清肌酐升高至32 mg/L，表明肾功能受损。
脑脊液(CSF)分析显示24个细胞/mm³（以淋巴细胞为主），蛋白为1.2 g/L，葡萄糖水平正常，不太可能是感染性脑膜脑炎。感染筛查（HSV、VZV、CMV、HIV、梅毒和肝炎血清学PCR检测）和血栓形成倾向检查（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III、抗磷脂抗体）均为阴性，进一步支持自身免疫病因。
放射学检查包括胸部X光、腹部和盆腔超声以及脑部MRI。胸部X光正常，而超声显示皮髓质分界不清，提示慢性肾脏疾病。脑部MRI在1.5特斯拉扫描仪上进行，显示大脑皮层、半球周围皮层下和皮层下白质以及右侧小脑半球的T2/FLAIR高信号。DWI/FLAIR序列显示多个小的皮层和皮层下缺血灶。磁敏感加权成像(SWI)显示双侧大脑半球弥漫性瘀点状出血，主要累及皮层和皮层下白质（图1）。
根据2019年EULAR神经精神性狼疮标准确立了狼疮相关脑血管炎的诊断：复发性癫痫发作、进行性认知功能下降、特异性免疫学特征（ANA、Anti-Sm阳性、低补体血症）、弥漫性MRI异常（皮层和皮层下病变、微出血）以及排除其他诊断。然而，未进行脑活检的组织病理学确认，这仍然是诊断的局限性。
治疗包括大剂量皮质类固醇（甲泼尼龙1g/天静脉注射3天后改为口服泼尼松）、根据2019年EULAR建议每月静脉注射环磷酰胺（750 mg/m²）以及抗癫痫药物控制癫痫发作。尽管进行了这种积极的免疫抑制治疗，患者的神经系统状况仍持续恶化。他发展为伴有肺水肿的呼吸衰竭，随后昏迷需要机械通气。尽管采取了最大限度的支持措施，他随后进展为多器官衰竭，导致死亡。
图1. A：扩散序列的轴向切片。B：FLAIR序列的轴向切片。C：SWI序列。D：3D TOF序列。这些序列显示累及后颅窝和幕上水平的多个皮层-皮层下区域，在FLAIR上表现为点状扩散受限区域，无ADC下降。皮层-皮层下微出血在SWI序列中可见。3D TOF血管MRI序列显示Willis环无异常。
- 讨论
脑血管炎是系统性红斑狼疮(SLE)的一种罕见但严重的并发症，其特征是脑血管炎症，与严重神经系统并发症的高风险和不良预后相关[8]。在我们的患者中，观察到多种神经系统表现，包括癫痫发作、认知障碍和反应迟钝发作，强烈提示与SLE相关的中枢神经系统(CNS)受累。蝶形红斑的存在、抗Smith(Anti-Sm)和抗核抗体(ANA)阳性以及其他符合SLE的实验室发现进一步支持这一诊断。影像学发现显示脑血管炎的特征性表现，如脑实质中的T2/FLAIR高信号和瘀点状出血[9]。
本病例符合狼疮相关脑血管炎的多项诊断标准。然而，缺乏脑活检的组织病理学确认仍然是诊断的局限性。此外，未进行血管壁MRI(VW-MRI)或常规血管造影，这降低了诊断的确定性，因为这些检查可以区分血管炎与其他类似疾病，如可逆性脑血管收缩综合征、颅内动脉粥样硬化、烟雾病或动脉夹层。
在SLE背景下，脑血管炎的治疗通常需要积极的免疫抑制疗法，旨在控制自身免疫过程并减少CNS炎症。在该患者中，给予大剂量皮质类固醇联合环磷酰胺以限制疾病活动并防止进一步的神经功能恶化[10]。尽管采取了这些干预措施，患者的神经系统状况仍持续恶化，突显了管理SLE这种严重表现的治疗挑战。呼吸衰竭和多器官功能障碍的发展进一步使临床过程复杂化。最终，尽管进行了包括机械通气和血流动力学管理在内的强化支持治疗，患者仍死于多器官衰竭，归因于CNS血管炎及其并发症。
- 结论
总之，本病例突显了系统性红斑狼疮(SLE)背景下脑血管炎带来的主要挑战。尽管进行了积极管理，包括免疫抑制治疗和支持性护理，患者的神经状况仍恶化，最终导致多器官衰竭和悲剧性结局。这种情况凸显了当前治疗方法的局限性以及迫切需要寻求更有效的SLE脑血管炎治疗策略。它还强调了早期检测和快速治疗以改善临床结果的重要性。最后，该疾病的复杂性和严重性需要风湿病学家、神经学家和重症监护专家共同参与的多学科方法，以优化护理并减少该疾病的潜在毁灭性影响。
作者贡献
阿杰尔蒂尔博士是主要作者，卡巴杰教授和阿卜杜勒贾利勒·埃尔·奎萨尔教授通过提供写作专业知识为本工作的开展做出了贡献。
利益冲突
作者声明无利益冲突。
参考文献
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