拉斯维加斯——在不断升级的技术军备竞赛中，提供者开始采用他们声称保险公司大规模拒绝理赔所使用的相同技术——人工智能（AI）——来应对理赔纠纷。本周在HLTH会议上，与会者表示，保险商在将AI应用于理赔审查过程方面目前占据上风。包括UnitedHealth、Humana和Cigna在内的美国最大的几家保险公司已经利用算法决策工具来决定覆盖哪些护理服务。本周，非营利组织Blue Shield of California宣布将于明年年初通过与Salesforce的合作测试理赔自动化技术。该保险公司称，该工具旨在缓解提供者和患者对预授权过程的不满，缩短决策时间从几周或几天到几秒钟。
保险商认为这些工具——主要应用于预授权过程——使他们能够快速标记不符合覆盖标准和计划条款的服务。然而，提供者在使用当前工具的经验——得到了立法者的调查和报告的支持——表明，当AI介入时，更多理赔被拒绝。Providence首席财务官Greg Hoffman告诉《医疗保健潜水》，他的非营利健康系统注意到，在保险商开始更广泛采用AI工具审查理赔的两年期间，未支付款项或初始拒绝率增加了超过50%。这迫使Providence将每项理赔的人工“接触”次数增加了超过50%，因为医生不得不提交额外文件，这位高管表示。
上周，参议院小组委员会的一份报告指控美国三大Medicare Advantage保险公司——UnitedHealthcare、Humana和CVS——使用预测技术系统性地拒绝患者获得后续急性护理，以增加利润。最大的违规者是UnitedHealth，其后续急性服务拒绝率从2019年的8.7%上升到2022年的22.7%，这与推出其预测工具NaviHealth支持的nH Predict同步进行。
Gartner咨询公司医疗团队的杰出副总裁分析师Jeffrey Cribbs表示：“在某种程度上，保险商正在推动一场‘AI军备竞赛’。我们将会看到更高效的编码、更高效的预授权理赔提交和再提交，而另一方面，我们将看到更高效的例外提取和可能成为理赔拒绝原因的事情。”提供者表示，他们在这场竞赛中目前落后于保险商，但他们致力于迎头赶上。在周一关于提供者和保险商使用AI的小组讨论中，Providence的执行副总裁兼首席战略和数字官Sara Vaezy表示，提供者在开发大型语言模型方面落后于保险商，但很快将拥有复杂的选项。她敦促提供者结成联盟，共享数据，制定围绕理赔过程中AI的标准，以更好地在这一领域竞争。
一旦提供者迎头赶上，专家们相信AI最终将帮助他们在预授权方面取得优势。“尽管还处于早期阶段，但我认为这项技术实际上将大大缩小这一领域的差距，从提供者的角度来看，”在线网络服务Doximity的首席医师体验官Amit Phull在周一的小组讨论中表示。他表示，这项技术最终将为提供者在理赔纠纷中提供“优势”，并减少完成理赔文件所需的时间。德勤的首席顾问Bill Fera同意这一观点。“保险计划已经为此做了更长时间的准备。他们现在占据上风。提供者较晚开始考虑这种方式并构建这些工具，”Fera在接受采访时说。但他表示，AI将成为一个平衡器，因为它将帮助提供者快速浏览大量数据，找到患者是否应根据其计划条款获得某项服务的“真相”。
然而，医疗系统仍在与已经准备好应用AI的保险商竞争，许多系统目前缺乏构建竞争模型的AI知识。Providence决定外包其收入周期管理以在短期内竞争，Hoffman表示。今年1月，该非营利组织与收入周期管理公司R1建立了为期10年的合作伙伴关系，部分原因是应对与保险商增加使用AI工具相关的理赔拒绝率上升。“当我们开始审视我们的技术路线图，以便迅速做出反应时，我们意识到需要两到三年时间才能构建出在这个领域更高效的技术路线图，”Hoffman说。“这就是我们现在依赖与R1的合作伙伴关系，利用等效技术的原因。”
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