从7月开始，医疗保险(Medicare)受益人可能每月只需支付50美元就能获得用于减肥的GLP-1处方药。这对于长期以来被禁止覆盖减肥治疗的医疗保险来说是一个显著变化。
Wegovy和Zepbound等药物虽然有效，但如果没有保险覆盖，价格可能相当昂贵。这些药物有注射剂或药片形式。即使有折扣，目前的现金价格通常在每月149至699美元之间。
根据KFF民意调查，约一半的GLP-1使用者表示这些药物对他们来说难以负担。四分之一的人表示"非常难以"负担。
但这项新的医疗保险福利附带一些限制条件，特别是在临床指南和短期计划结束后的安排方面。
什么是这个计划？
美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)宣布的这项倡议被称为"医疗保险GLP-1桥接计划"，是一项短期试点项目。它将从2026年7月1日运行至2027年12月31日。该计划旨在在更长期的项目（可能会在2028年开始，也可能不会）开始之前"填补"这一空白。
该试点计划将为以下获批用于减肥的GLP-1药物提供覆盖：Wegovy的药片和注射剂型、Zepbound的KwikPen剂型以及Foundayo药片。
谁能参与？
要获得这些减肥药物的使用权，您必须注册医疗保险D部分计划，该计划涵盖处方药。之后，资格主要基于体重和健康状况。如果您的身体质量指数(BMI)为27或更高，并且患有心脏病或糖尿病前期等疾病，则符合资格。BMI为35或更高的人自动符合资格。根据美国疾病控制与预防中心的数据，约40%的美国成年人临床肥胖，BMI为30或更高。
该计划如何运作（有点特殊）
这不是您典型的医疗保险福利。尽管需要注册D部分，但桥接计划本身运作方式不同。
您不需要通过常规D部分计划，而是需要事先授权。您的医生将处方发送至CMS承包商Humana运营的中央系统，该系统已用于另一个医疗保险药物计划。医生不需要注册为医疗保险提供者即可在此计划下开具处方或提交事先授权请求。获得批准后，患者在药店取药时只需支付固定的50美元共同支付额。
有什么好处？
成本节省可能会使这些药物对之前根本无法负担的患者变得可及。即使有折扣，没有保险覆盖的价格也可能令人望而却步。特朗普政府新设立的政府网站为不使用健康保险的患者提供直接面向消费者的处方药折扣链接。在该网站上，Wegovy注射剂的价格从较低剂量的前两个月199美元到较高剂量的399美元不等。Zepbound的KwikPen剂型每月费用高达699美元。最高剂量下，Wegovy每日药片费用高达299美元，而Foundayo则高达349美元。
大多数使用这些药物的人需要更高剂量才能维持减肥效果。桥接计划的独特之处在于，它提供了一个可预测的50美元共同支付额，且不会随着剂量增加而上涨。
有什么缺点？
像许多试点计划一样，存在权衡取舍。50美元的共同支付额不计入D部分免赔额，也不计入处方药费用2100美元的年度自付上限。该试点计划也将在2027年12月结束。大多数研究表明，许多停止使用GLP-1药物的人在停药后会重新增重。
低收入人群仍面临障碍
如果您获得低收入补贴，也称为医疗保险"额外帮助"(Extra Help)计划，则不能将该援助用于GLP-1桥接计划涵盖的药物。对于习惯于为药品支付5美元或10美元共同支付额的受益人来说，50美元的共同支付额可能仍然是一个巨大的财务障碍。
KFF健康信息非营利组织的医疗保险政策项目副主任朱丽叶·库班斯基表示："与通过折扣选项支付费用相比，每月50美元听起来是个不错的交易，但对于依靠每月750美元社会保障支票生活的人来说，这是一大笔钱。"
50美元共同支付额仅适用于减肥
如果您已经在为2型糖尿病、心血管疾病风险降低或睡眠呼吸暂停等符合条件的疾病使用其中一种药物，您将继续通过常规D部分计划获得它。这意味着您将支付计划的价格，可能高于50美元的桥接共同支付额，这意味着同一种药物根据处方原因可能成本不同。
如果您已经在使用GLP-1进行减肥，您可能符合桥接计划的资格。您的处方提供者需要证明您在首次开始用药时符合临床标准。例如，如果您在2024年9月BMI为37开始使用GLP-1，但在2026年7月体重减轻后BMI为34，则处方提供者应在事先授权请求中证明您在开始GLP-1治疗时BMI符合35或更高的标准。
2027年后会发生什么？
特朗普政府曾提议采取两步走方法，扩大医疗保险对肥胖症GLP-1的覆盖范围。桥接计划最初计划持续六个月——之后，想法是启动一个长期计划，将药物成本从政府转移到保险公司。最近的一项研究发现，长期计划在第一年将使保险公司花费数十亿美元。到4月截止日期时，没有足够的保险公司签署自愿计划，因此CMS宣布将桥接计划延长至18个月，新的结束日期为2027年12月。
此举将使保险公司有更多数据了解在桥接计划期间有多少医疗保险受益人获得GLP-1药物，并有更多时间与特朗普政府进行谈判。
但库班斯基表示，延长桥接计划对医疗保险来说将"非常昂贵"，因为该计划对药物成本提供了大量补贴。
库班斯基说："目前对桥接模式的成本没有任何概念，但它很可能会使医疗保险每年额外支出数十亿美元。"
医疗保险的成本将主要取决于使用桥接计划的人数。CMS尚未公开提供任何预测，但KFF先前的一项分析估计，2020年近1400万医疗保险受益人超重或肥胖。
库班斯基说："这只会额外花费资金，我们不知道具体金额，因为他们没有披露。"
您是否是医疗保险受益人并有兴趣获得用于减肥的GLP-1？50美元的共同支付额是否可以承受？请联系KFF健康新闻的报道团队。
KFF健康新闻是一个全国性新闻室，专注于深入报道健康问题，是KFF的核心运营项目之一——KFF是一个独立的健康政策研究、民意调查和新闻来源。
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