当一位患者健康地活到85岁，他们和医生的本能反应往往是加倍预防措施、优化各项指标并填补所有缺口。然而，我想提出相反的观点。
如果您已经85岁且身体健康、能独立生活，那么您已经赢得了生命的游戏。适当的应对不是更多的医疗干预，而是认识到让您达到这一状态的因素，并谨慎避免破坏它。我们能可靠延长85岁老人寿命（更不用说健康寿命）的干预措施少之又少，但可能破坏这种状态的方式却无限多。
"赢得游戏"的实际含义
美国的出生预期寿命约为78岁。一位健康的85岁老人已经比这个数字多活了近十年；而对于1940年出生的人（当时出生预期寿命接近63岁），他们已经比当年精算表预测的寿命多活了二十多年。
一定有某些因素在起作用——很可能是他们的基因和生活方式行为，加上大量的好运，而我们对这些因素并不完全理解。这种谦逊应该指导我们后续的一切。这是一位在生存方面取得成功的患者，而非预防失败的患者，为58岁人群设计的随机临床试验中的干预措施并不直接适用于他们。
记住我们对治疗方式的了解也很有帮助。
大多数干预措施只对少数人有显著益处，对中等数量的人有适度益处。平均值掩盖了这种分布。我们无法预测谁属于哪个群体，而对于已经战胜精算表的人来说，任何特定预防干预对他们有益而非造成阻碍的可能性，并不像55岁时那样高。
对高风险中年患者能显著改善结果的治疗，对那些健康活到80多岁的人来说，往往只能提供微小益处，却有真正的潜在危害。
获益时间与临床试验参与者
支撑我们指南的大多数里程碑式预防试验招募的患者中位年龄在50多岁末或60多岁初，通常有明确的上限年龄限制。然后我们将这些发现应用于年龄大10-20岁、合并症更多、用药更多且预期寿命更短的患者。这是一个根本性问题。
获益时间说明了这一问题。他汀类药物在初级预防中需要2-3年才能显示心血管疾病(CVD)风险益处，更长时间才能显示包括生存改善在内的全部效果。对于没有已确诊CVD的87岁健康老人，这些数据可能仍支持治疗。但对于患有肺部疾病、轻度认知障碍或转移性癌症的人来说，几乎肯定不支持。这需要与我们的患者明确讨论。
我们可能造成的伤害
医学可能伤害"赢得游戏"的人的方式有很多，而且这些伤害在当时甚至不总是表现为伤害。以下是一些例子：
- 饮食过度关注。对已经苗条且功能良好的人不懈追求心脏健康饮食，可能导致蛋白质限制、肌肉质量流失、平衡能力下降和跌倒。在老年人中，跌倒可能引发一系列导致死亡的伤害、虚弱和并发症。本意是延长生命的干预措施反而缩短了生命。在遭受严重跌倒（即需要紧急转运或导致骨折）的老年成年人中，大约20%至33%会在随后一年内死亡。
- 严格控制血糖。在老年糖尿病患者中，激进的目标会显著增加低血糖风险。低血糖与心血管事件、跌倒、认知能力下降和死亡相关。ACCORD试验直接证明了这一点，显示强化血糖控制（目标HbA1c低于6.0%）与标准治疗相比增加了全因死亡率，导致强化治疗组提前终止。从较低数值获得的任何长期微血管益处几乎肯定在实现之前就被抵消了。
- 多药联用。给已经在服用五种药物的人添加一种降压药、助眠药甚至简单的抗组胺药，就创造了一个等待发生的跌倒，而非预防成功。
- 积极筛查。特别是在老年患者中，更多筛查往往会产生偶然发现，导致焦虑和后续成本，包括那些危害真实存在但益处在该年龄和预期寿命下仅为理论上的程序。
这些并非不可避免，但它们经常发生，因为临床冲动是采取行动，决策科学家称之为"行动偏见"。
行动偏见
讽刺的是，许多患者抱怨医生只是倾听并"什么都没做"。这种"什么都没做"往往体现了基于证据和人道主义的克制，而倾听往往是他们能做的最佳"行动"。
医生感到有压力要采取行动，患者和他们的家人也是如此。在医学中，不作为可能被视为疏忽或冷漠，即使观察等待是正确且基于证据的选择。这种倾向就像守门员在点球时扑向一侧，尽管统计上站在球门中央是更好的选择。扑救看起来像在努力，站着不动看起来像放弃。我最有影响力的导师之一，芝加哥大学医院医学ICU主任Jesse Hall博士常说："不要只是做点什么，站在那里。"
确实，将健康的老年人转化为医疗项目存在特定的危害。他们必须获取药物、支付药物费用、每天按时服药、进行后续医生就诊、抽血、影像检查，并每天两次测量血压，每天早晨称体重，每次都要咨询指导。每一项看起来都合理，每天只需几分钟。但当您年长时，这些分钟感觉更为重要。它们共同将本应健康的岁月医疗化，并增加了生活的负担。
我尝试应用的决策规则很简单：这项检查结果会以有意义地改善预后或生活质量的方式改变治疗吗？如果是，就开单。如果我们正在优化已经足够好的东西，我们应该保持原样。在候诊室度过的时间就是从生活中拿走的时间。
谨慎医疗不等于虚无主义
希望您知道，我并不是在鼓吹虚无主义或放弃对老年患者的医疗保健。在高龄阶段确实有一些有效的干预措施。降低血压可以改善心血管疾病结果并降低认知障碍风险。但这两项发现都需要同样的提醒：指导我们建议的SPRINT研究排除了先前中风、心力衰竭、糖尿病和严重肾功能减退的患者，以及住院患者、有显著饮酒史的患者和已经使用复杂药物方案的患者（这些正是临床实践中高龄老人的典型情况）。试验人群比实践中见到的大多数85岁老人更健康、更独立且用药更少，因此不考虑这一背景而应用其目标是一种证据误用，而非基于证据的护理。
患有已确诊心血管疾病的患者无论年龄如何都能从降脂治疗等治疗中受益，但个人偏好和护理目标始终至高无上，特别是对于那些赢得游戏并希望尽可能长时间保持胜利的人。对于这些患者，另一个医学格言适用："好的敌人是更好。"在健康状况良好的老年人的背景下，最难的处方可能是不进行额外的医疗干预，建议他们继续过自己的生活。
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