摘要
背景 急性心肌梗死患者如果同时有抑郁病史，可能会有更差的治疗结果。急性心肌梗死的早期管理已知会影响结果，而有抑郁共病史的患者在急诊科可能与没有抑郁病史的患者接受不同的治疗。我们的目标是确定是否有抑郁病史记录与较低优先级的急诊分诊评分以及医疗质量指标表现较差相关。
方法 我们进行了一项回顾性基于人群的队列分析，涉及2004年4月至2005年3月在安大略省96家急性护理医院收治的急性心肌梗死患者。我们计算了有抑郁病史记录的急性心肌梗死患者获得低优先级分诊（加拿大急诊科分诊和严重程度量表评分为3、4或5）的调整后几率。我们将这些几率与有哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史记录的患者的几率进行比较。次要结果指标是达到基准入院至心电图、入院至溶栓和入院至球囊扩张时间的几率。
结果 在6784名急性心肌梗死患者中，680名(10.0%)的病历中记录了既往抑郁症病史。其中，39.1%(95%置信区间[CI] 35.3%–42.9%)被分配了低优先级分诊评分，而没有抑郁病史记录的患者中这一比例为32.7%(95% CI 31.5%–33.9%)。有抑郁病史记录的患者获得低优先级分诊评分的调整后几率为1.26(p = 0.01)，而哮喘为0.88(p = 0.23)，COPD为1.12(p = 0.24)。对于有抑郁病史记录的患者，入院至心电图的中位时间为20.0分钟(对照组为17.0分钟)，入院至溶栓的中位时间为53.0分钟(对照组为37.0分钟)，入院至球囊扩张的中位时间为251.0分钟(对照组为110.0分钟)。有抑郁病史记录的患者未能达到基准时间的调整后几率，入院至心电图时间为1.39(p < 0.001)，入院至溶栓时间为1.62(p = 0.047)，入院至球囊扩张时间为9.12(p = 0.019)。
解释 有抑郁病史记录的急性心肌梗死患者比有其他共病的患者更可能获得低优先级的急诊分诊评分，并且在急性心肌梗死护理的质量指标上表现更差。
在美国，每年有超过六百万与心理健康相关的患者在急诊科接受治疗。其中一些包括每年在急诊科就诊的六百万胸痛患者。多项研究表明，如果急性心肌梗死患者同时患有抑郁症，其治疗结果会更差。不利结果的原因被认为是多因素的，包括治疗依从性差。据我们所知，急诊科的医疗质量尚未被研究作为可能的促成因素。有观点认为，由于疾病的污名化，精神疾病患者在急诊科会获得较低优先级的分诊评分。
几乎所有到急诊科就诊的患者最初都由经过培训的分诊护士进行评估。护士根据患者的疾病严重程度为其分配分诊评分，从而确定后续急诊护理的优先顺序。在安大略省，所有急诊科都被要求使用五级加拿大急诊科分诊和严重程度量表。这种统一性为在人群层面研究分诊的影响提供了机会。在美国，使用各种分诊工具。
此前，我们已经确定，最终被诊断为急性心肌梗死的患者所获得的急诊科分诊评分与诊断测试和再灌注的延迟独立相关。在这项研究中，我们检查了急诊科病历中记录有抑郁症病史的急性心肌梗死患者的急诊科护理情况。我们旨在确定这些患者是否比其他急性心肌梗死患者被分配更低优先级的分诊评分，以及抑郁病史记录与既定医疗质量指标的表现之间是否存在关联。
方法
研究设计
这是一项回顾性队列研究。我们获得了桑尼布鲁克健康科学中心的伦理批准。
研究环境和数据来源
增强反馈以有效治疗心脏疾病(EFFECT)研究涉及来自加拿大安大略省的急性心肌梗死患者人群样本。简而言之，该研究包括2004年4月至2005年3月在安大略省81家医院公司就诊的7736名急性心肌梗死患者的临床数据。要符合资格，医院必须每年治疗超过15名急性心肌梗死患者；安大略省86家符合条件的医院公司中，除4家外均参与了研究。根据预先规定的规则，由经过培训的数据提取员护士进行病历审查，涉及每家医院的急性心肌梗死患者随机样本。评估者间可靠性显示EFFECT研究评估的所有指标均具有高可靠性。
国家门诊护理报告系统包含安大略省所有急诊科就诊患者的汇总数据。为了确定研究期间每个急诊科接诊的急性心肌梗死患者数量，我们在出院摘要数据库中识别急性心肌梗死患者，该数据库包含安大略省所有医院住院的信息。我们将这些患者与急诊科数据库进行链接。
加拿大急诊科分诊和严重程度量表实施指南于1998年发布。安大略省每家急诊科的教育者都接受了培训，向其所在医院的护理人员传播这些指南。培训通常在一个建议时长为八小时的课程中进行，但交付方法可以根据现场选择和资源而有所不同。
参与者选择
EFFECT研究包括20至105岁、拥有有效安大略省医疗保险计划号码的安大略省居民，他们因急性心肌梗死作为主要责任诊断被收治到急性护理医院。患者从出院摘要数据库中识别，并通过医院病历验证每个病例。与当前急性心肌梗死标准一致，如果患者有阳性心脏酶加上心电图变化或症状，则确认诊断。因此，我们队列中的所有患者都确诊为急性心肌梗死。
如果急性心肌梗死是医院内并发症，如果患者绕过急诊科直接进入医院床位或导管实验室，或者如果缺少急诊科分诊评分，则排除患者。排除在院前接受心电图或溶栓治疗的患者，因为这些干预措施可能会在急诊科分诊评估潜在心脏缺血时压倒抑郁病史的任何影响。
结果测量
主要结果指标是急诊科分诊评分，根据加拿大急诊科分诊和严重程度量表的正式建议，该评分要么是高优先级(1或2)，要么是低优先级(3、4或5)。根据这些建议，疑似急性心肌梗死的患者被分配评分为1(需要复苏)或2(需要医生紧急评估)。该量表使用临床症状、既往病史(如急性心肌梗死的风险因素)以及生命体征对可能患有急性心肌梗死的患者进行分类。
我们预先定义了以下三个次要结果指标：基准入院至心电图时间(<10分钟)、入院至溶栓时间(<30分钟)和入院至球囊扩张时间(<90分钟)。我们选择医疗过程指标，因为它们比死亡率更直接受急诊科医疗团队的控制，而死亡率可能受到患者在急诊科就诊后很久发生的许多混杂变量的影响。
预先选择了既往病史中的两种比较疾病，哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)，以评估它们对急性心肌梗死患者急诊科分诊的影响。与抑郁症一样，这些疾病相对常见(允许有足够的样本量进行分析)，并且不是急性心肌梗死的风险因素。因此，预计它们在可能存在急性心肌梗死的情况下不会明显影响分诊过程。我们还评估了这两种比较疾病对次要结果指标的独立影响。
测量方法
入院至心电图时间定义为患者到达急诊科与初始心电图时间之间的间隔。入院至溶栓时间定义为到达时间与开始溶栓输注时间之间的间隔。入院至球囊扩张时间定义为到达时间与经皮冠状动脉介入治疗期间球囊充气时间之间的间隔。急诊科到达时间定义为患者被急诊科分诊护士看到的时间，在加拿大，这发生在患者登记之前，与美国相同。
患者抑郁病史的信息来自急诊科病历(记录在医生或护士的笔记中)。初始心电图的时间从心电图印章确定。ST段抬高心肌梗死被定义为在两个相邻心电图导联中ST段抬高≥1mm或左束支传导阻滞，伴有胸痛。
在回归模型中，我们考虑了19个潜在的混杂因素，包括几个已验证的预测急性心肌梗死严重程度的仪器的协变量。在入院至溶栓分析中，我们包括了溶栓地点(急诊科、病房或单元)、谁给予溶栓(急诊医生或顾问)以及是否存在非诊断性初始心电图(束支或起搏节律)。在我们的入院至球囊扩张模型中，我们预先选择了一小部分上述协变量，基于临床重要性，以避免模型过度拟合。
主要分析
为了确定抑郁病史记录对分诊评分的独立影响，我们使用逻辑回归建模，使用广义估计方程方法来解释急诊科内患者的聚类。在单独的模型中，我们分析了有哮喘病史记录的急性心肌梗死患者的数据，以及有COPD病史记录的患者的数据。有抑郁和两种比较疾病之一病史的患者被排除。
对于次要结果，我们根据10分钟的基准时间将入院至心电图时间二分，入院至溶栓时间为30分钟，入院至球囊扩张时间为90分钟。我们评估了有抑郁病史记录的急性心肌梗死患者达到基准时间的调整后几率，以及有哮喘病史记录和有COPD病史记录的患者的调整后几率。因为我们预计延迟的原因是低优先级分诊(这在因果路径上)，所以在我们的模型中没有将分诊作为协变量。然而，我们进行了包含分诊评分的敏感性分析。所有模型都检查了共线性和拟合优度。
结果
在EFFECT研究中最初确定的7736名确诊急性心肌梗死的患者中，952名因在救护车上接受心电图或溶栓治疗、完全绕过急诊科或没有有效的分诊评分而被排除，最终研究队列为6784名患者。患者的基本特征如表1所示。30天死亡率为11.0%(95% CI 10.2%–11.7%)。入院至心电图时间的中位数为17.0(四分位距[IQR] 9.0–35.0)分钟，入院至溶栓时间的中位数为37.5分钟(IQR 23.0–68.0)，入院至球囊扩张时间的中位数为115.5分钟(IQR 69.0–259.0)。有2094名(30.9%)ST段抬高心肌梗死。2200名患者(32.4%，95% CI 32.2%–34.5%)被分配了低优先级分诊评分。
有680名(10.0%，95% CI 9.3%–10.8%)急性心肌梗死患者有抑郁病史记录。其中，39.1%(95% CI 35.3%–42.9%)被分配了低优先级分诊评分，而其他急性心肌梗死患者中这一比例为32.7%(95% CI 31.5%–33.9%)(p < 0.001)。有抑郁病史记录患者的入院至心电图时间中位数为20.0分钟(IQR 10.0–47.0)，而其他患者为17.0分钟(IQR 28.0–115.0)。有抑郁病史患者的入院至溶栓时间中位数为53.0分钟(IQR 28.0–115.0)，而其他患者为37.0分钟(IQR 23.0–65.0)，入院至球囊扩张时间中位数为251.0分钟(IQR 110.0–795.0)，而其他患者为110.0分钟(IQR 67.5–234.0)。
在调整后的分析中，有抑郁病史记录使被分配低优先级分诊评分的几率增加了1.26(p = 0.01)。有416名患者(6.1%)有哮喘病史记录，766名(11.3%)有COPD病史记录。在哮喘模型中，获得低优先级分诊评分的调整后几率为0.88(p = 0.23)，在COPD模型中为1.13(p = 0.24)。
对于有抑郁病史记录的患者，未能达到医疗过程基准时间的调整后几率为：入院至心电图时间为1.39(p < 0.001)，入院至溶栓时间为1.62(p = 0.047)，入院至球囊扩张时间为9.12(p = 0.019)。相比之下，如果患者有记录的哮喘或COPD既往病史，未能达到基准时间的调整后几率不显著。在敏感性分析中，抑郁病史记录对入院至心电图时间的影响相似(调整后几率1.37 [p = 0.005])、入院至溶栓时间(1.50 [p = 0.08])和入院至球囊扩张时间(11.7 [p = 0.02])。
解释
在这项基于人群的研究中，10%在急诊科就诊的急性心肌梗死患者病历中记录了抑郁症病史，而这一病史与获得低优先级急诊科分诊评分以及诊断测试和确定性治疗的延迟风险增加相关。有趣的是，医疗史的其他组成部分，包括糖尿病、吸烟、高胆固醇血症和高血压等传统心脏风险因素，在模型中与分诊评分无关；只有抑郁症影响了评分。
为了确定有病历记录的抑郁症病史对分诊的影响是否是抑郁症特有的现象，我们评估了有其他两种疾病病史记录的调整后影响。与抑郁症不同，哮喘或COPD病史均未与低优先级分诊或急性心肌梗死的诊断测试或治疗延迟相关。似乎抑郁症本身对急性心肌梗死患者的分诊过程和后续护理有特定的不利影响。
心理健康倡导者指责说，在急诊科环境中，患有精神疾病的患者因其疾病而受到污名化，但没有研究调查这些患者是否接受不同的急诊科治疗。一项涉及住院医疗保险受益人的心肌梗死大型研究发现，与没有这种共病的患者相比，有情感障碍病史的患者在住院期间接受心脏手术的可能性显著较低。这些发现表明，我们在急诊科发现的差异性护理也发生在住院环境中。另一项研究的结果表明，此类患者更不可能达到医疗质量指标；在调整了五个既定的急性心肌梗死患者护理质量指标后，一年死亡率较高的现象消失了。这些发现与我们在急诊科环境中的发现一致，在急诊科环境中，病历记录的抑郁症病史对既定的医疗质量指标产生了负面影响。
我们假设，病历记录的抑郁症病史导致急诊科分诊评分较低和确定性治疗延迟，是因为急诊科工作人员将患者的症状归因于抑郁症的躯体化表现，而非缺血性病因。或者，他们的症状可能被认为与焦虑有关。每年到急诊科就诊的胸痛患者数量巨大，但最终被确诊为急性心肌梗死的不到10%，而焦虑是胸痛、呼吸急促和多汗的常见原因。然而，假设焦虑是患者症状的原因特别令人担忧，因为真正的心肌梗死引起的胸痛可能导致患者明显焦虑。不幸的是，抑郁症作为共病的存在可能导致一些工作人员降低对急性心肌梗死可能是患者症状来源的怀疑，转而倾向于一个现成的替代解释。
我们推测，此类患者的误分诊并非急诊科工作人员故意歧视的结果，而是大多数急诊科工作人员不了解数据表明抑郁症与冠状动脉疾病之间存在联系。这些信息需要传播，急诊科工作人员需要区分焦虑和抑郁症。
抑郁症可能独立增加急性心肌梗死后死亡的风险；确切原因尚不清楚。我们的研究发现，有抑郁病史记录的急性心肌梗死患者在诊断测试和再灌注方面存在延迟。以分钟计的再灌注延迟与较高死亡率相关，因此我们推测急诊科护理的延迟导致了这些患者经历的更差结果。然而，我们注意到，我们没有独立验证队列中抑郁症的病史，因此不能声称与抑郁症相关的急诊科护理延迟直接导致了其他研究中发现的更差结果。
在我们的敏感性分析中，考虑分诊评分并未消除达到基准时间的延迟，这表明不仅分诊护士的患者护理受到抑郁症标签的影响。相反，这表明病历记录的抑郁症病史改变了急诊医生和护士、心脏病专家和导管实验室团队的管理决策，而不仅仅是分诊护士。这一发现与另一项研究表明，情感障碍与急性心肌梗死患者接受的心脏手术较少相关。似乎抑郁症的标签影响了急性心肌梗死患者护理路径上的许多医疗保健提供者。
局限性
在我们的研究中，我们假设既往抑郁症病史信息由分诊护士收集，因为这是分诊过程的一部分，但可能只有医生才阐明了这一病史。然而，记录所有当前药物是分诊的标准组成部分，抗抑郁药的记录会提醒分诊护士有抑郁症病史。此外，如果分诊护士不知道抑郁症病史，这可能导致分类错误偏倚，导致我们结果中低估了抑郁症病史对分诊的真实影响。
我们没有用外部来源确认急诊科病历上记录的抑郁症病史。同样，这可能导致研究患者的分类错误。然而，我们对既往诊断的确定性不如对医疗保健提供者对抑郁症先前诊断的感知感兴趣。我们的结果不适用于在院前接受心电图或溶栓治疗的患者，但这类患者在急性心肌梗死患者中占相对较小的比例。只有一半通过救护车到达，不到10%的ST段抬高心肌梗死美国患者在院前接受心电图检查，加拿大的比例更低。
由于接受主要经皮冠状动脉介入治疗的患者数量相对较少，我们没有足够的统计能力在入院至球囊扩张时间模型中包含所有19个可能的协变量。我们基于临床重要性而非逐步选择(这会导致参数估计偏差)选择协变量。我们注意到，患者在周末入院时未能达到基准入院至球囊扩张时间的几率增加在另一项研究中得到了再现，为我们的模型提供了表面效度。另一个局限性是数据的回顾性收集，具有一些病历审查固有的局限性。然而，对护士进行病历数据提取的严格培训、使用标准化数据收集工具和评估评估者间可靠性应该可以限制偏倚。
结论
在急诊科就诊的急性心肌梗死患者中，病历记录的抑郁症病史很常见，并且独立地与较低优先级的急诊科分诊以及基准诊断和再灌注时间的延迟相关。在急诊科可能出现心脏缺血症状的患者中，不应假设抑郁症病史是呈现症状的原因。
致谢
作者感谢Marian J. Vermeulen提供的生物统计学支持。
脚注
- 利益冲突： 无声明。
- 本文已通过同行评审。
- 贡献者： Clare Atzema拥有研究中所有数据的完全访问权，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。所有作者都参与了研究的构思和设计。Jack Tu负责数据的获取。Clare Atzema和Michael Schull分析和解释了数据。Clare Atzema进行了统计分析。Clare Atzema起草了手稿，Michael Schull和Jack Tu对其进行了重要的知识内容批判性修订。所有作者都批准了提交出版的最终手稿。
- 资金： 本项目部分得到加拿大卫生研究院(CIHR)心血管结果研究团队拨款和安大略省心脏与中风基金会(HSFO)的运营拨款(资助号NA5703)的支持。Clare Atzema得到HSFO临床科学家奖的支持。Michael Schull得到CIHR卫生服务和政策研究应用主席的支持。Tu博士得到CIHR健康服务研究加拿大研究主席和HSFO职业研究员奖的支持。HSFO没有参与研究设计或实施、数据管理或分析或手稿准备、审查或提交授权。本研究由临床评估科学研究所(ICES)支持，该研究所由安大略省卫生和长期护理部(MOHLTC)的年度拨款资助。本文报告的观点、结果和结论是作者的，独立于资金来源。无意或应推断ICES或安大略省MOHLTC的认可。
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