—— VESALIUS-CV研究进一步扩展PCSK9抑制剂的初级预防获益
新奥尔良讯——在VESALIUS-CV试验的亚组分析中，依洛尤单抗（瑞百安）显著降低了无已知动脉粥样硬化证据的糖尿病患者发生首次重大心血管事件的风险。
该PCSK9抑制剂相比安慰剂将相对风险降低31%，无论采用冠心病死亡、心肌梗死（MI）或缺血性卒中的复合终点（5年Kaplan-Meier估计值5.0% vs 7.1%，P=0.009），还是加入缺血驱动动脉血运重建的复合终点（7.6% vs 10.5%，P=0.001）。
波士顿布莱根妇女医院的尼古拉斯·A·马斯顿医学博士在ACC年会上报告称，在次要发现中，依洛尤单抗比安慰剂多降低24%的死亡风险（5年Kaplan-Meier估计值7.8% vs 10.1%，风险比0.76，95%置信区间0.61-0.95）。
该发现同期发表于《美国医学会杂志》（JAMA），进一步验证了该药物在更广泛初级预防人群（含动脉粥样硬化或高危糖尿病患者）中的主要试验结果——此前数据显示其对复合终点风险降低19-25%，但未显示死亡率获益。
"本亚组获益支持在动脉粥样硬化性心血管疾病早期阶段，应在他汀治疗基础上强化降脂治疗，"马斯顿在ACC新闻发布会上表示，"更重要的是，这些数据强有力地表明，对于此类较低风险患者，我们应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值设定为通常仅用于极高危二级预防患者的水平。"
西北大学的菲利普·格林兰德医学博士和唐纳德·M·劳埃德-琼斯医学博士在同期社论中认同："临床医生应加倍重视所有已知风险因素的评估与治疗，正如现有初级预防指南所推荐。"
马斯顿团队指出，现行指南对高危初级预防患者（如无已知动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者）仅推荐中等强度他汀，"IIa类推荐认为高强度他汀合理，而仅IIb类推荐建议当LDL-C水平仍高于70 mg/dL时考虑加用依折麦布（Zetia）。因此，该人群治疗强化并不常见，通常仅在患者发生心血管事件后才会实施。"
格林兰德和劳埃德-琼斯表示，新发现"确证了与试验及亚组中完全相同的患者，当常规治疗无法将LDL-C降至90 mg/dL以下时，应在他汀及其他降脂药物基础上加用依洛尤单抗获益。"但他们同时强调，较低风险患者或较年轻且风险特征相似的人群是否适用PCSK9抑制剂尚不明确。
"虽然VESALIUS-CV总体显示依洛尤单抗短期安全性良好，但现有证据尚不能确定任何PCSK9抑制剂的长期安全性，"二人撰文指出，"鉴于当前高昂的总体费用及自付成本，该药物在较年轻、较低风险患者中的成本效益问题仍存重大疑问。"
ACC研究讨论者、弗吉尼亚联邦大学的约翰·D·布切特药学博士建议，这些结果应促使保险公司为无家族性高胆固醇血症或动脉粥样硬化性心血管疾病的高危患者扩大PCSK9抑制剂覆盖范围。
"我认为这绝对是改变临床实践的发现，"他表示。
这项多国随机试验纳入50-79岁男性及55-79岁女性受试者，其LDL胆固醇水平≥90 mg/dL，或非高密度脂蛋白胆固醇≥120 mg/dL，或载脂蛋白B≥80 mg/dL，尽管已接受稳定优化的降脂治疗方案。参与者不可有心肌梗死或卒中病史，但需存在冠状动脉疾病、动脉粥样硬化性脑血管疾病、外周动脉疾病，或高危糖尿病（病程≥10年、每日使用胰岛素或伴微血管病变），或上述组合。此外还需具备至少一项额外高风险标准，如年龄≥65岁、当前吸烟、极端血脂水平，或同时存在动脉粥样硬化与糖尿病。
"因此，尽管因无先前心肌梗死或卒中被视为初级预防研究，但所有患者均处于相当高的风险中，"格林兰德和劳埃德-琼斯指出。
该亚组仅分析3,655名（占总体29.8%）无已知显著动脉粥样硬化的参与者，定义为无先前动脉血运重建史、无已知动脉狭窄≥50%，且无已知冠状动脉钙化评分≥100 Agatston单位。
在此亚组中，超过80%患者合并高血压，至少25%当前吸烟。尽管超80%使用他汀，90%以上使用某种降脂药物，基线LDL-C平均水平达132 mg/dL；但在48周时，依洛尤单抗组中位LDL-C降至52 mg/dL，而安慰剂组为111 mg/dL。
马斯顿团队指出，依洛尤单抗实现的低LDL水平更接近通常为极高危二级预防设定的40-55 mg/dL目标，而非美国指南对高危糖尿病初级预防推荐的<70 mg/dL较宽松目标。
"除证明PCSK9抑制剂依洛尤单抗在此人群中的临床获益外，本研究还引发疑问：我们的LDL-C目标值对高危初级预防患者是否足够低？"他们撰文表示，"将LDL-C降至这些水平大幅降低了心血管事件风险，支持为高危初级预防设定更低的LDL-C目标，并论证应为所有高危个体设定统一的LDL-C目标，无论其处于动脉粥样硬化性心血管疾病进程的哪个阶段。"
马斯顿指出，VESALIUS-CV研究尚未纳入最新发布的血脂管理指南。他表示："虽然该试验可能需等待下一轮指南更新，但这是可立即改变临床实践的发现——毕竟这是周一即可在诊室应用的现成药物。"
研究局限性包括：并非所有参与者均接受影像学检查，部分人可能存在未诊断的显著动脉粥样硬化；且尚不明确当影像学确证无动脉粥样硬化证据时，研究发现的普适性如何。
【全文结束】
