作者简介
Robin Mullen（资深PCN临床药师）
摘要
心力衰竭(HF)是需个体化管理的进展性疾病，初级保健药师凭借药物管理专长，在结构化药物评估中发挥关键作用。本文提出七项实操建议：
1. 超越呼吸困难症状：评估疾病对日常生活影响
- 功能状态评估：通过"爬楼梯能力""夜间卧床情况""步行耐受距离"等指标判断心功能
- 隐性症状监测：记录枕头数量变化可发现端坐呼吸恶化，关注体重骤增、食欲减退、泡沫痰等体征
- 鉴别诊断：排除COPD、贫血、睡眠呼吸暂停等导致的呼吸困难
- 心理健康考量：注意心衰对患者心理状态的影响
英国QOF指标HF007要求每年进行心功能评估及药物优化审查（见文末指标列表）
2. 明确诊断分类：心衰分型指引治疗
- HFrEF：射血分数(EF)＜40%
- HFmrEF：EF 41-49%
- HFpEF：EF≥50%
- 审核超声心动报告明确分型，确保电子病历准确编码
3. 四联疗法启动策略：HFrEF标准化治疗
指南指导药物治疗(GDMT)四支柱：
- ACEI/ARB/ARNI
- β受体阻滞剂
- SGLT2抑制剂
- 醛固酮受体拮抗剂(MRA)
启动原则：稳定患者可同日启动低剂量四药，每3-5日逐步增加，1-2周内监测随访
禁忌调整：
- 水钠潴留者：延迟β阻滞剂，优先SGLT2i/MRA
- 低eGFR(＜30ml/min/1.73m²)：避免前三类药物，考虑β阻滞剂并专科会诊
- 高钾血症(＞5.5mmol/L)：禁用ACEI/ARB/MRA，可用β阻滞剂+SGLT2i
4. HFpEF管理重点：共病控制
- 核心措施：控制高血压、房颤、糖尿病、慢性肾病和肥胖
- SGLT2抑制剂：NICE指南推荐合并CKD/T2DM患者使用
- 利尿剂应用：首选袢利尿剂，维持最小有效剂量
5. 智能化利尿剂调整
剂量调整指征：
- 增量：3日内体重增≥2kg、水肿加重、端坐呼吸
- 减量：临床稳定且无症状性脱水征象
患者教育：
- 每日自测体重并按计划调整剂量
- 连续使用2-3周应监测电解质
等效剂量换算：40mg呋塞米=1mg布美他尼
布美他尼适用：呋塞米高剂量难治性水肿
6. 整体用药审查：避免药物相互作用
常见加重心衰药物：
- NSAIDs（钠潴留）
- 噻唑烷二酮类（水肿）
- 度鲁特罗（β1刺激）
- 非洛地平/维拉帕米（负性肌力作用）
联合用药风险：
- 与氢氯噻嗪等利尿剂联用易致过度利尿
- 抗抑郁药（QT间期延长风险）
7. 个体化管理：超越数值指标
- 血检波动处理：肌酐＜30%升高可继续治疗，重复检测确认钾水平
- 血压管理：无症状性低血压(＜110mmHg)可继续滴定目标剂量
- 容量状态监测：注意口渴、黏膜干燥等脱水体征
8. 铁缺乏管理
检测指征：
- 症状性患者定期检测：全血细胞计数(FBC)、铁蛋白(＜100ng/mL)、转铁蛋白饱和度(TSAT＜20%)
治疗策略：
- IV铁剂优先于口服（受铁调素影响吸收）
- 排查其他贫血病因
QOF心衰指标列表(HF1)
初始诊断
HF008：2023年4月后新诊患者需：
- 6月内超声心动/专科确诊
- 转诊患者需注册后6月内复查
长期管理
HF003：左室收缩功能不全者ACEI/ARB使用率
HF006：HFrEF患者β受体阻滞剂使用率
HF007：年度心功能评估+药物优化审查
临床资源参考
- Think Kidneys肾脏保护指南
- 美国心脏协会(HFSA)心衰管理指南
- 欧洲心脏病学会(ESC)诊疗指南
作者单位
Robin Mullen现任诺丁汉市GP联盟ASPIRE PCN高级临床药师，专注心衰专科药物管理和多学科协作。
【全文结束】
