摘要
造影剂脑病（CIE）是碘造影剂使用后的一种罕见并发症，通常表现为从意识模糊到昏迷的短暂性神经系统症状。最常报道于涉及大剂量造影剂的动脉内操作后，且在肾功能不全、高血压和既往中枢神经系统损伤等危险因素的患者中更常见。我们报告一例独特的病例：一位64岁女性，患有终末期肾病（ESRD）并接受血液透析，有远处的右侧颞顶叶脑叶出血史以及近期的左侧丘脑出血，在接受相对低剂量静脉造影剂的CT血管造影（CTA）后出现意识下降。影像显示造影剂外渗局限于既往脑叶出血部位，无新出血证据。患者通过支持治疗（包括血液透析）逐渐好转。据我们所知，这是首例报道的因造影剂漏入慢性出血后脑软化区域引起的CIE。该病例提示，既往出血导致的长期血脑屏障破坏可能使ESRD患者即使在低剂量造影剂下也易发生造影剂诱导的神经毒性。临床医生在给ESRD合并既往中枢神经系统损伤患者使用造影剂时应谨慎，需要进一步研究来指导该高危人群的造影剂使用和预防策略。
引言
造影剂脑病（CIE）是使用碘造影剂后的一种罕见且通常可逆的并发症。其临床表现范围广泛，从短暂的意识模糊和激越到癫痫发作、视觉障碍、皮质盲、失语、偏瘫甚至昏迷。损伤可能是暂时性或永久性的。CIE的发病率估计为0.3-4% [1]。大多数报告的CIE病例发生在动脉内使用大剂量碘造影剂后，尤其是在脑血管或冠状动脉造影中。然而，CIE并非仅与高剂量暴露相关；许多病例也在低剂量造影剂后记录[2]。这强调了识别个体危险因素的重要性，因为即使在易感患者中，标准诊断性造影剂负荷也可能诱发脑病。尽管如此，CIE的危险因素尚未完全明确，仍是研究中的领域。
CIE的病理生理机制尚未完全明确，但认为涉及血脑屏障破坏，允许造影剂渗入脑实质。一旦进入脑内，造影剂对神经元和胶质细胞产生毒性作用。目前已确定的易感因素包括高龄、肾功能不全、高血压、糖尿病和缺血性卒中[3]。终末期肾病（ESRD）患者由于碘造影剂肾脏清除受损，导致全身暴露延长和清除延迟，特别容易发生CIE[4]。高龄、高血压和糖尿病等合并症可导致微血管疾病并损害血脑屏障完整性。同样，缺血性卒中史可能导致受累或邻近血管区域的血脑屏障局灶性破坏[1,3,5]。这些因素增加了造影剂渗入既往损伤脑组织的可能性，可能引发局灶性或弥漫性脑水肿和神经毒性。因此，合并高血压、糖尿病或缺血性卒中史的ESRD患者发生CIE的风险可能更高。
尽管缺血性卒中因慢性血脑屏障破坏而成为CIE的明确危险因素，但既往脑内出血的潜在作用仍属推测。目前尚无已发表证据直接证明远处脑内出血史与CIE风险增加相关。据我们所知，这是首次报道。这表明远处出血性脑损伤可能是一个未被充分认识的危险因素，值得在易感人群中进一步研究。
病例展示
一位64岁女性，既往病史包括终末期肾病（每周三次血液透析）、高血压、2型糖尿病、冠状动脉疾病和甲状腺功能减退症，因意识水平下降就诊于急诊科。其神经系统病史包括2021年发生的远处右侧颞顶叶脑叶出血，以及本次就诊前一周（2025年）诊断的近期左侧丘脑出血。当时，她因急性右侧无力就诊。神经影像显示左侧丘脑血肿，并入院监测。病情稳定后，她转入住院康复中心恢复。康复期间，她保持清醒，有稳定的残留右侧偏瘫，无认知缺陷，直至本次就诊当天。
本次入院前一天，她接受了常规血液透析。当晚，她出现失眠，并服用多种药物，包括加巴喷丁、喹硫平、雷美替胺、褪黑素和氢可酮。此后，她逐渐反应迟钝。次日早晨，被发现言语极少，无法参与康复活动，但运动力量未变。她被转至医院进一步评估。
在急诊科，生命体征稳定。神经系统检查：清醒但言语极少，能说出自己名字并遵从简单指令。无新发局灶性缺损；原有的右侧痉挛性偏瘫无变化。初始实验室检查除肌酐轻度升高（与ESRD基线一致）外无异常（表1）。非增强头CT显示稳定的左侧丘脑血肿，大小15×13×15 mm，伴轻度周围水肿和中线右移2 mm（图1）。因担心急性卒中，行头颈部CT血管造影（CTA），使用80 mL欧乃派克350（总碘剂量28克），未见大血管闭塞（未显示）。
表1：入院时的实验室结果
入院实验室检查显示：白细胞5.53×10³/μL，红细胞4.07×10⁶/μL，血红蛋白13.1 g/dL，血小板133×10³/μL，血尿素氮21.1 mg/dL，肌酐4.27 mg/dL，钠132 mmol/L，钾4.7 mmol/L，葡萄糖191 mg/dL，阴离子间隙19 mmol/L。除肌酐轻度升高外无显著电解质异常。
图1：入院CT及CTA后6小时复查非增强头CT图像
A、C：初始CT显示孤立性左侧丘脑出血（箭头），右侧颞顶区无高密度影（箭头）；B、D：复查CT显示左侧丘脑出血稳定（箭头），右侧颞顶叶出现新的弥漫性高密度影（箭头），位于右侧岛叶上方。
患者以“进展性左侧丘脑出血”和“多药相关脑病”诊断收入普通病房。造影剂给药后约6小时，其精神状态急剧恶化。她变得迟钝、无言语、对言语刺激无反应，但保留四肢自主活动。紧急复查头CT显示左侧丘脑出血稳定，但右侧颞顶区出现新的高密度影，符合造影剂外渗至既往脑叶出血部位（图1）。
她被转入神经重症监护病房。紧急脑电图显示中度弥漫性脑病，混合频率慢波、三相波和多灶性癫痫样放电，提示中毒/代谢性脑病伴癫痫可能，但未见癫痫发作。住院第2天，开始使用调整肾功能的左乙拉西坦，并恢复血液透析。脑MRI证实左侧丘脑出血稳定，右侧颞顶叶陈旧性脑讨论
本例凸显了造影剂脑病（CIE）若干重要且新颖的方面。首先，在相对低剂量的造影剂（80毫升欧乃派克350，相当于约28克碘）后发生CIE是不寻常的。大多数报告的CIE病例涉及超过100毫升的造影剂量，尤其是在血管造影操作中[1]。这表明患者存在使其易患CIE的额外危险因素。其次，她的神经功能衰退发生在造影剂给药后六小时，而非立即发生，这支持了在ESRD情况下，造影剂可能持续存在于循环系统中并逐渐在脑中积聚的假说。第三，也是最重要的一点，影像显示造影剂外渗至一个远处脑出血的部位，这支持了既往出血导致的慢性血脑屏障破坏，尤其是在肾清除功能受损的患者中，可作为CIE的一个重要危险因素。
本例患者之前的右侧颞顶叶脑叶出血发生在四年前，但影像显示新的造影剂高密度影特异性地局限于此区域。这一发现与造影剂在慢性脑软化区域聚集的结论一致。血脑屏障破坏在脑内出血中已有充分文献记载[6,7]；这种功能障碍可能在初次损伤后持续存在很长时间。慢性脑软化区域可能保留有损害血脑屏障完整性的结构性和微血管异常。这些慢性变化可能使受影响的组织对碘造影剂等外源性物质更具渗透性。因此，即使在出血事件数年之后，既往脑内出血区域可能成为延迟性造影剂外渗的储库，尤其是在合并ESRD（它损害造影剂清除）等其他危险因素的易感患者中。本例说明，由于血脑屏障功能长期受损，远隔的出血部位应被识别为造影剂渗漏和神经毒性的潜在位点。
除了既往脑出血，患者的ESRD可能在使其易患CIE中发挥了关键作用。正常情况下，碘造影剂在24小时内通过肾脏排泄。在ESRD患者中，造影剂可在循环中持续数日而无需透析，显著延长了脑部暴露时间。尽管透析在逆转CIE中的疗效存在争议，一些研究表明，造影剂暴露后及时透析可降低全身毒性并促进神经功能恢复[4,8]。在本例中，患者在恢复血液透析后逐渐好转，支持了这一观点。
CIE的诊断通常是排除性诊断。在本例中，全面的评估排除了急性缺血性卒中、新发颅内出血、感染或除基线肾功能障碍外的代谢紊乱。尽管患者患有ESRD并在一天前接受了透析，肌酐处于基线水平，但其神经功能衰退并非由于这些因素，支持了CIE的诊断。CIE没有标准化的治疗方法，管理主要是支持性的，包括密切的神经监测、血流动力学稳定以及确保充足的水化以促进造影剂清除[9]。在ESRD患者中，及时启动或继续透析可能有助于加速从循环中清除造影剂，尽管关于其在预防或减轻CIE方面疗效的证据有限[8]。皮质类固醇和抗癫痫药物已在一些病例中使用，特别是当存在脑水肿或癫痫发作时，但其益处只是基于个案[9]。在本例中，我们根据脑电图提示中毒或代谢性脑病伴可能癫痫成分的结果，启动了左乙拉西坦治疗。未使用类固醇，因为神经影像未显示脑水肿证据。大多数CIE患者可在48至72小时内完全恢复。然而，严重或迁延的病例，特别是像本患者这样有多种危险因素的个体，可能需要重症支持治疗和更长的恢复时间。
从放射学角度来看，由于高密度造影剂积聚，CIE在CT上可能被误认为新发出血。造影剂外渗可能被误解为脑实质出血或蛛网膜下腔出血（SAH）。例如，在本例中，CT被放射科医生解读为SAH。在CT上区分造影剂和血液可能具有挑战性，尤其是在有复杂神经系统病史的患者中。在本例中，高密度影局限于慢性脑软化区域，且没有相关的占位效应或周围水肿，这些发现更符合造影剂外渗而非急性出血。MRI通过确认没有新发出血或梗死进一步支持了该诊断。另一种有用的影像学方式是双能量CT，它可以通过分析不同能量水平下的衰减差异来区分碘造影剂和血液。造影剂在低能下显示更强的衰减，在高能下衰减较弱，而血液的变异性较小[10]。然而，双能量CT并非在所有临床环境中都可获得。
本例强调了临床医生在为高危人群（特别是ESRD和中枢神经系统损伤史患者）使用造影剂时保持警惕的重要性。目前，对于既往有脑内出血或卒中史的患者，没有既定的造影剂使用指南。然而，我们的发现表明，此类患者可能受益于个体化的风险评估、避免不必要的造影剂暴露，或在必须进行影像学检查时使用减少的造影剂量。值得注意的是，据我们所知，这是首例记录的与造影剂渗漏至远处脑出血部位相关的CIE病例。虽然需要更多数据，但这一观察表明，既往出血区域，尤其是在肾清除功能受损的患者中，可能是CIE的高风险区域。提高对此潜在并发症的认识，可能为未来的临床决策和影像学方案提供信息。需要进一步的研究。
结论
本例突出展示了一例罕见的CIE，其原因是造影剂在ESRD患者既往远处脑出血部位发生外渗。这提出了既往中枢神经系统损伤可能导致局部血脑屏障脆弱性，使造影剂能够渗入先前受损脑区的可能性。虽然CIE通常与大剂量造影剂相关，但本例表明，即使低剂量造影剂也可能在高风险个体中诱发脑病。临床医生在给有颅内病变史的ESRD患者使用造影剂时，可能需要更加谨慎，并在怀疑CIE时考虑早期透析和支持治疗。
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