摘要
引言：整合型方法被推广为解决老龄化人口高质量照护挑战的方案。尽管理论上具有优势，但整合型居家和社区照护模式在全系统层面的影响仍知之甚少。
方法：我们系统检索了MEDLINE (Ovid)、CINAHL (EBSCO)和AgeLine (EBSCO)，寻找研究整合型居家和社区照护项目对四重目标与健康公平框架相关结局影响的文献。
结果：共纳入47篇同行评审文章，代表五种项目类型：综合协调照护（n=6）、整合型姑息照护（n=23）、预防性照护（n=4）、恢复性照护（n=3）和过渡期照护（n=11）。多数研究聚焦于价值结局，尤其是医院（n=36）和急诊服务（n=36）。患者和照护者体验在11项研究中被评估，而提供者体验（n=1）、健康公平（n=2）和人口健康（n=0）极少被研究。11项研究评估了系统层面影响；23项研究聚焦于社区居住的照护接受者。
讨论：对成本相关结局的强调反映了当前主流的紧缩和基于价值的论调，这可能影响研究资金、优先事项和关注度。
结论：未来研究应采取平衡方法，纳入所有四重目标与健康公平领域。建议采用学习型健康系统模型，将数据、知识和实践联系起来，以实现持续改进和资源对齐。
关键词：整合照护；居家照护；社区照护；卫生服务研究；范围综述；医疗质量
引言
加拿大医疗系统为老龄化人口提供高质量复杂照护的能力面临压力，部分原因在于具有复杂社会需求以及多重和慢性健康状况个体的患病率增加[1-3]。大多数现有照护模式是碎片化的，缺乏促进高质量照护所需的流程和沟通渠道[4]来应对需求。为应对需求模式的变化，全球公共资助的医疗系统正在寻求变革性解决方案，以改善人口健康和长期照护服务的提供，同时确保有限资源和服务得到有效利用[5]。需要支持客户自主权以及加拿大人希望在家中及社区中老化的压倒性偏好的新型照护模式来满足需求[6-10]。转向整合型照护提供方法被认为是医疗系统改革的重要第一步，促进跨健康和社会服务的更全面、协调的照护，整体应对老年人的交叉需求[11-13]。
在加拿大，对增加整合型居家和社区照护投资呼声可追溯到Romanow委员会[14]，自COVID-19大流行以来关注度进一步提高[15,16]。居家和社区照护包括提供居家健康照护和支持性照护服务，旨在帮助客户在社区中良好老化[17]。居家健康照护包括由受监管的健康专业人员提供的照护和服务，以及提供照护所需的医疗设备和用品。支持性照护服务侧重于支持日常生活的各个方面，这些对于留在社区至关重要，包括完成个人照护、家务和膳食准备，以及交通、社交活动和社区参与。尽管整合型居家和社区照护项目被宣传为应对老龄化相关医疗系统挑战的解决方案[13]，并且获得了额外的资金承诺和政策关注[18,19]，但这些项目对更广泛医疗系统的影响尚未得到充分记录或理解。
关于整合型居家和社区照护项目影响的系统层面证据有限。先前研究整合型居家和社区照护的跨部门影响主要关注项目对医院和养老院等机构照护的影响[20]。未找到研究整合型居家和社区照护项目对整个医疗系统（包括初级照护和无偿照护者）影响的综述。现有的证据综合也未反映社区照护环境的最新变化，例如客户需求日益复杂[1]，远程医疗和数字健康的发展[21]，老年人民族文化多样性增加[22-24]，或整合型健康和社会照护研究的扩展[25]。采用更广泛视角审视其他居家服务对医疗系统影响的综述主要关注个体层面的临床结局和成本效益[26,27]；仅提供了对医疗服务质量与影响的部分测量。医疗系统规划，包括项目和政策制定、实施、交付和评估，需要全面了解整合型居家和社区照护项目的覆盖范围、可接受性、有效性、效率和可持续性，以确保系统能够满足老龄化加拿大人以及提供基本照护和支持者的需求[28,29]。
四重目标是一个国际公认的医疗改进框架，界定了医疗系统重新设计和绩效改进的四个重点领域：人口健康、价值、提供者体验和患者体验[30,31]。在加拿大，卫生服务与政策研究所提议使用“四重目标与健康公平”作为医疗系统转型的指南[32]。在其最新战略计划中，健康公平被有意定位为横跨其他四个领域，强调确保医疗系统改进努力不会加剧现有健康差距的重要性[32,33]。除了患者体验，我们还包括照护者的体验，考虑到他们在满足老年人需求以及老年人面临的已识别的医疗系统导航挑战中发挥的关键作用[34]。该框架为监测和评估促进高质量照护以及加拿大人自主独立生活、在其选择的环境中老化的新型项目和改革提供了清晰的结构。
本证据综合的目标是通过四重目标与健康公平框架的视角，绘制现有文献中关于整合型居家和社区照护项目对整个医疗系统影响的性质和范围。以这种方式综合文献旨在为支持开发、推广和扩展适老解决方案以应对当前医疗系统挑战提供关键证据基础，并识别未来研究和评估的空白与机会。
方法
鉴于国家和国际对整合照护设计和交付的关注日益增加[35,36]，以及识别相关空白以指导未来研究的需求[37]，我们选择了范围综述来综合该主题的证据。遵循Arksey & O'Malley的六步方法[38]及Levac等人的改进[39]，我们邀请了临床一线工作者、居家照护领导者和医疗系统合作伙伴参与研究问题制定、初步结果审查、信息形成和提炼以及探讨未来研究和实践的影响。本综述根据系统综述和荟萃分析扩展范围综述（PRISMA-ScR）指南报告[40]。按照Joanna Briggs研究所的建议，未对纳入研究进行批判性评估[37]。
协议与注册
本综述依据预先注册于开放科学框架（2023年6月23日）的协议进行。
第一阶段：识别研究问题
本范围综述的需求是在一项大型研究（聚焦于开发整合型居家和社区照护模式以应对老年人整体照护需求并支持原地老化）的最后阶段被识别的[1,15]。由于难以找到相关且整合的文献来检查和验证模型成本假设，因此推迟了通过经济建模评估新开发照护模式可行性的计划。为探索整合照护是否导致改善的客户和系统层面结局这一假设，与研究合作伙伴共同制定了以下总体研究问题来指导本综述：“整合型居家和社区照护项目对医疗系统内四重目标与健康公平结局有何影响？”具体而言，我们旨在更好地了解整合型居家和社区照护项目对以下方面的影响：1) 患者和照护者体验，2) 人口健康，3) 价值（即照护成本），4) 提供者体验，5) 健康公平，以及可获得的证据类型。我们还希望通过分析与四重目标与健康公平各领域相关的证据数量，更好地了解该领域的研究和评估优先事项。
第二阶段：识别相关研究
在公共卫生图书馆员的指导下制定了全面检索策略（补充文件1）。检索策略于2023年7月10日执行，在三个主要数据库（生物医学、护理与联合健康、老年医学）中运行：MEDLINE (Ovid)、CINAHL (EBSCO)和AgeLine (EBSCO)。检索使用关键词，旨在捕获以下纳入标准：
参与者：18岁及以上成年人，他们是正式居家照护服务的接受者，这些服务与社区服务（包括初级照护、社区药房、社区支持服务或社区心理健康服务）整合。正式居家照护服务操作定义为提供以下一种或多种居家服务：护理、个人照护、物理治疗、职业治疗、言语治疗、社会工作、营养服务、暂息服务和家务服务。
背景：研究在五个医疗系统环境中检验整合型居家和社区照护项目的结局，包括：
- 医院照护：住院期间提供的照护和服务，包括急性住院完成后提供的照护（例如，替代照护水平、延迟出院）。
- 急诊医疗服务：稳定和预处理疾病或损伤的紧急照护和服务，包括急诊科就诊、救护车和急救车使用以及紧急调度。
- 初级照护：在初级照护环境中提供的常规和全面照护和服务，包括由家庭医生、执业护士和跨学科团队提供的照护。
- 非正式照护：由无偿照护者（如客户家庭和/或社交网络）提供的照护。
- 机构长期照护：在机构（如长期照护院、辅助生活机构、养老院、专业护理机构、复杂持续照护机构）中提供的护理、个人照护和其他服务。
概念：与四重目标与健康公平领域对齐的结局指标，包括价值、患者和照护者体验、人口健康、照护团队（提供者）体验和健康公平。
来源类型：同行评审的原始研究，包括定量、定性和混合方法设计，以及证据综合文章（包括范围综述、系统综述、快速综述、伞形综述、叙事综述、整合综述或现实主义综述）。
发表语言：标题和摘要筛选时不限制语言，以了解该主题的语言多样性。但仅纳入英文全文文章，以允许所有作者充分参与综述。
时间范围：纳入2013年以后的来源，以反映自那时起整合型健康和社会照护研究的大幅增长[25,41]。
为确保检索策略的全面性，对纳入文章参考文献列表以及主要整合照护期刊（包括International Journal of Integrated Care, Journal of Integrated Care, Health and Social Care in the Community, International Journal of Care Coordination）进行了手动检索。
第三阶段：筛选研究
采用两阶段筛选流程选择研究。使用Covidence管理筛选过程并促进重复删除。手动删除31篇重复。两名审稿人独立筛选50篇文章，以测试纳入和排除标准，确保筛选一致性和资格标准的稳健性。所有通过检索识别出的文章标题和摘要由三名审稿人之一（MS, ML, RM）进行相关性筛选。纳入2013-2023年英文发表的文章，这些文章评估了整合正式居家照护与社区服务项目的影响，并探讨了与四重目标与健康公平框架相关的五个医疗服务环境中的任何结局。检索相关全文文章，导入Covidence，并由两名审稿人（ML, RM）独立审查。满足以下任一标准的文章被排除：
- 研究儿科人群（<18岁）；
- 项目未包括居家和社区照护，或虽涉及居家访视但与居家照护无关，或未包括与社区服务的整合；
- 非同行评审研究；
- 未评估与价值、患者和照护者体验、人口健康、照护团队（提供者）体验或健康公平相关的结局。
两名审稿人（MS, ML）对纳入/排除标准和数据提取模板进行了试点测试，独立审查一小部分文章，然后开会讨论并解决冲突，以确保审稿人之间的一致性。审稿团队继续定期开会讨论挑战，审查冲突，并确保纳入所有相关文献。团队决定，因缺乏对所研究整合照护项目的清晰详细描述而无法最终确定为整合型居家和社区照护的文章将被排除。
第四阶段：图表化数据
由三名研究团队成员（RM, ML, MS）提取纳入研究的数据。每篇文章由两名作者独立提取数据。团队定期开会讨论冲突并达成共识。使用标准化工具提取数据（补充文件2）。
第五阶段：整理、总结和报告结果
提取的数据被制成表格，以检查关于整合型居家和社区照护项目对医疗系统影响的证据程度、范围和性质。对提取数据的分析在三个层面进行：1) 项目详情用于分类识别出的项目，2) 检查结局指标并总结，以评估每个环境内项目影响是正面、负面还是混合，3) 将指标映射到四重目标与健康公平领域（见图1），以评估每个领域可获得的证据数量。生成叙事总结以进一步描述根据研究问题得出的发现[40]。
图1：映射到四重目标与健康公平领域的指标。
第六阶段：咨询
2024年4月至8月期间进行了三次虚拟咨询会议。第一次会议邀请了来自一家大型加拿大居家照护组织（具有提供整合型居家和社区照护经验）的跨职能领导者，代表财务、战略、法律、隐私与合规、运营和政策视角。随后的两次会议邀请了安大略省新成立的整合照护组织的领导者。
潜在参与者收到首席研究员发来的电子邮件邀请，概述会议议程，提供澄清研究参与的机会，并请求选择首选日期。提前分发了一份预读材料，包括四重目标与健康公平框架概述、关键研究定义以及识别出的项目列表。每次会议开始时，参与者被告知讨论将被记录并转录用于研究目的，并可以选择拒绝参与。每次咨询以初步结果的展示开始，随后进行结构化讨论，涵盖：1) 发现与其专业经验的一致性，2) 在提出新的整合照护倡议时，资助者要求提供的信息类型，3) 支持整合型居家和社区照护项目采纳、推广和扩展所需的证据。
转录稿使用定性内容分析[42]进行分析，以识别强化、挑战或完善初步范围综述发现的主题和结论。这一过程确保解释基于实践、具体情境的亲身经验。
伦理考量
向南湖健康研究伦理委员会（S-034-2324）寻求伦理审查，并被认定为根据三理事会政策声明：涉及人类研究的伦理行为（TCPS 2）第2.5条免除。本研究按照TCPS 2伦理标准进行。
结果
检索结果
数据库检索产生了9,036条记录，去除重复后筛选了5,656篇独特的标题和摘要。其中，569篇符合全文审查标准，最终纳入47篇同行评审文章进行分析。见图2 PRISMA研究选择流程图。
图2：PRISMA流程图。
发表特征
纳入研究的特征见补充文件3。纳入研究采用定性（n=3）、定量（n=42）和混合方法（n=2）研究设计。文章发表在29本范围综述有几项优势，包括全面系统的检索策略、应用成熟的方法学框架，以及纳入多样化的研究设计以绘制整合型居家和社区照护的证据广度。医疗系统领导者的参与支持了知识动员，结合通过国际公认的四重目标与健康公平框架的视角来呈现研究结果，增强了发现对不同受众的相关性和适用性。
然而，某些局限性应被注意。排除非英文出版物和灰色文献可能导致遗漏了一些见解。整合型居家和社区照护的定义以及项目特征描述存在相当大的差异，这可能影响了可用证据的范围和可比性。此外，本综述未包括患者或家庭照护者直接参与塑造研究问题、分析或解释。虽然咨询活动让具有运营经验的医疗系统领导者和提供者参与进来，但缺乏来自照护接受者的视角是一个重要的空白。未来的研究应优先考虑有生活经验者进行有意义的参与，以确保研究结果反映他们的需求和优先事项。最后，缺乏质量评估（尽管是范围综述的典型做法）限制了我们对项目影响的解释，只能将其归为方向趋势，而非效应强度。
结论
本范围综述提请关注当前卫生服务研究及医疗保健政策与决策中对经济考量的优先化。尽管已发表的文献不允许得出确凿且毫无保留的结论，将整合型居家和社区照护方法推广为应对当前挑战的适老解决方案，但证据突出了其降低成本和改善患者及照护者照护体验的潜力。为了弥合四重目标与健康公平结局方面的实践-知识差距，建议采用学习型健康系统方法，该方法能够协调必要的基础设施、资源、视角和专业知识，以促进快速学习循环和高质量评估研究，从而用于学术发表。
补充文件
本文的补充文件可参见如下：
补充文件1：检索策略
补充文件2：数据提取工具
补充文件3：纳入研究特征
补充文件4：整合型居家和社区照护项目描述
资助声明
本研究由SE Health向SE研究中心提供的无限制资助金资助，作为该组织作为一个公认的研究机构、学习型健康系统和社会企业，致力于以影响为导向的卫生服务研究的一部分。MS、RM、PH和JG通过在SE研究中心的角色获得无限制的薪资支持。ML作为研究学生参与该项目。资助者在研究设计、数据收集和分析、发表决定或手稿准备中没有任何作用。
致谢
我们要感谢多伦多大学护理学院联络与教育图书馆员Mikaela Gray在咨询和完善检索策略方面所花费的时间。
审稿人
Sharon Anderson MEd, MSc, PhD, 研究协调员，家庭医学系，兼职教授，人类生态学系，阿尔伯塔大学，加拿大。
一位匿名审稿人。
利益冲突
作者声明没有利益冲突。
作者贡献
MS负责研究概念化、方法学、正式分析、调查研究、监督、验证、可视化、撰写初稿及审阅与编辑。
RM负责数据管理、正式分析、调查研究、项目管理、验证、可视化及撰写初稿及审阅与编辑。
ML负责数据管理、正式分析、调查研究、验证、软件及撰写审阅与编辑。
PH负责验证及撰写审阅与编辑。
JG负责概念化、验证、资金获取及撰写审阅与编辑。
所有作者审阅并批准了最终手稿。
参考文献
[1-100] （略）
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