摘要
背景
连续脑电图监测有助于评估重症监护病房中镇静水平，检测非惊厥性癫痫发作和脑缺血。本报告描述了一例在镇静期间通过处理后脑电图监测检测到高幅慢波后诊断为脑出血性梗死的病例。
病例报告
一名68岁男性在进行心脏手术后，在重症监护病房接受侵入性操作后的镇静治疗。在检测到瞳孔不等大之前，处理后脑电图监测显示出现高幅慢波。计算机断层扫描显示为脑出血性梗死。
结论
在危重病患者的管理中，使用前额电极进行的连续脑电图监测可能有助于早期发现脑部病变。
背景
处理后的脑电图监测已被用于评估手术期间的麻醉深度。此外，它也可用于评估重症监护病房中的镇静。检测非惊厥性癫痫发作和中风需要多个脑电图电极，而处理后的脑电图监测中需要将电极应用于前额以评估镇静。在我们医院，处理后的脑电图监测用于评估使用人工通气管理的病例的镇静深度。此外，我们期望检测连续的非惊厥性癫痫发作或脑缺血，特别是在危重病患者中。本文报道了一例术后脑出血性梗死患者，在瞳孔散大出现之前，在处理后的脑电图监测中检测到慢波。我们认为，在重症监护病房中使用处理后的脑电图监测可能不仅有助于评估镇静，也有助于在镇静期间早期检测中风。
病例报告
一名68岁男性患者在三年前接受了二尖瓣置换术和三尖瓣成形术。数周前，他出现劳力性呼吸困难，被诊断为残余二尖瓣和三尖瓣反流加重，因此需要再次进行二尖瓣置换术和三尖瓣成形术。他的合并症包括慢性心力衰竭、甲状腺功能亢进，术前用药包括氯沙坦钾、螺内酯、华法林、左甲状腺素钠和富马酸比索洛尔。
手术如期进行。由于低心输出量，需要使用正性肌力药物才能脱离人工心肺装置。术后，患者被送入重症监护病房并接受人工通气，继续需要儿茶酚胺类药物。患者使用丙泊酚和右美托咪定进行镇静，并通过在前额两侧放置四个电极并由Sedline®（美国马西莫公司）处理的脑电图监测来评估镇静程度。
在术后第2天，由于增加儿茶酚胺剂量后仍出现循环不足，置入了主动脉内球囊泵。患者还出现了胸腔内血肿，通过重新开胸手术进行了清除，并于同日因急性肾功能衰竭开始连续血液滤过透析。在术后第4天，暂时停用丙泊酚以尝试自发觉醒试验。然而，患者的意识水平仍然很低。他对疼痛刺激有轻微睁眼和异常屈曲反应。格拉斯哥昏迷评分值为6分：睁眼为2分，言语反应为"气管插管"，最佳运动反应为3分。患者状态指数值在25至40之间，瞳孔等大。由于患者处于严重循环状态，如果我们通过减少丙泊酚来减少与呼吸机的同步，血压可能会变得不稳定，因此我们没有每天进行唤醒测试。在术后第6天，确定由于右心衰竭导致循环衰竭，引入了静脉-动脉体外膜氧合。在术后第7天，瞳孔仍然等大(4.0mm)，对光反射迅速。在术后第8天凌晨5点检测到瞳孔不等大（左侧：6mm，右侧：2mm），同日上午10点瞳孔双侧扩大至6mm。他的格拉斯哥昏迷评分值为3分（睁眼1分，气管插管，运动反应1分），SedLine®上的原始脑电图显示慢波，而此时患者状态指数值在20至25之间。在此期间，镇静药物的剂量没有变化。头部计算机断层扫描显示广泛的左侧脑出血性梗死，在双侧前额、颞部、顶叶和枕叶区域的多个电极位置上脑电图几乎呈直线。考虑主动脉内球囊泵或静脉-动脉体外膜氧合导致的栓塞可能是梗死的原因。神经外科医生认为没有手术指征。我们使用Polyman（一种免费的脑电图查看器应用软件）回顾了SedLine®数据。术后第7天的原始脑电图显示了以下显著变化：上午11点的α波主导模式；在丙泊酚2.5 mg/kg/h和右美托咪定0.4 μg/kg/h镇静下，下午4点双侧前额出现高幅慢波和δ波主导模式；随后，晚上7点左前额波形振幅降低，出现不对称抑制/δ波主导模式，在此之前出现了瞳孔不等大。向家属解释情况后，由于脑电图呈直线，停止了静脉-动脉体外膜氧合。患者在术后第8天被确认死亡。
讨论
本文报道了一例在脑出血性梗死患者中，在瞳孔散大出现之前，通过处理后脑电图监测检测到高幅慢δ波的病例。在观察到这些脑电图变化时，镇静药物的剂量没有改变，我们认为这检测到了中风的发作。
连续脑电图监测的适应症包括检测非惊厥性癫痫发作、癫痫发作的治疗评估、脑缺血的检测、镇静和治疗性昏迷的评估，以及脑损伤的预后评估。脑电图有助于在急诊室诊断急性缺血性中风。当使用处理后的脑电图监测管理全身麻醉深度时，可以减少术中觉醒、术后谵妄和术后认知障碍。我们案例中使用的SedLine®使用前额每侧两个电极进行脑电图处理。它显示了表示麻醉深度的患者状态指数值，患者状态指数值在25至50之间表示适当的麻醉深度。它还可以监测实时原始脑电图。
脑电图监测可以在脑梗死发作后数小时内检测到广泛缺血性中风并估计梗死病变的大小。脑电图电极通常根据将头部表面解剖与大脑皮层区域相关的映射系统放置。标准脑电图映射称为10-20国际系统。该系统测量鼻根和枕骨结节，以及双侧耳廓的前点，并从每个中点获取顶点。鼻根和枕骨结节之间，以及双侧耳前点之间的区域被分为10%或20%，总共系统地放置21个电极。标准重症监护连续脑电图需要根据10-20国际系统放置至少16个电极。如果使用少于16个电极，则由于空间采样不足和无法区分伪影与脑活动，重症监护连续脑电图的解释可能会受到限制。一些报告显示，2-7个电极对检测非惊厥性癫痫发作不够敏感。在我们的情况下，即使仅在前额放置四个电极，我们也能检测到脑电图变为δ波，这被认为是在脑梗死发作时出现的。在脑缺血中，高频活动，如β波通常减少；同时，受影响的一侧δ波增加。此外，波形振幅可能会增加或减少。在本病例中，术后第7天晚上7点观察到的δ波最初被认为左侧额叶或左侧大脑半球大部分区域受损，因为左前额的波形振幅降低。处理后的脑电图监测可能有助于更早地发现颅内异常，尽管它不能完全替代里士满镇静-躁动量表等主观镇静量表。除观察镇静的患者状态指数值外，处理后的脑电图监测能够显示和记录原始脑电图波形也很重要。
在术后第4天，很难区分患者的意识障碍是由于其一般状况引起的混淆还是小中风。考虑到他的整体状况，我们认为将患者转移到影像室的风险相对较高，因此没有进行影像学检查。当时，应该使用10-20国际系统进行脑电图检查，以检测大脑广泛区域的异常。
由于Sedline®是前额监测器，检测枕叶和颞叶病变可能会很困难。遗憾的是，它仅表示影响额叶的病变可能是检测异常脑电图信号的限制。据我们所知，没有关于前额脑电图检测中风的敏感性的报告。然而，在镇静有中风风险的患者时，前额脑电图可能有用，因为至少当脑电图发生变化时，可以立即进行影像学检查以确定手术、导管插入或药物治疗的适应症。
结论
我们经历了一例脑出血性梗死患者的案例，在确认瞳孔差异之前，处理后的脑电图监测中出现了高幅慢波。即使仅使用前额电极，随时间监测原始脑电图可能有助于中风的早期检测。
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