2022年自发性脑出血患者管理指南：美国心脏协会/美国卒中协会指南
自发性脑出血患者管理十大核心信息
- 医疗系统的组织越来越被认为是优化卒中护理的关键组成部分。本指南建议建立区域医疗系统，以提供初始脑出血（ICH）治疗，并在适当时具备快速转运至具备神经重症监护和神经外科能力的医疗机构的能力。
- 血肿扩张与更差的ICH预后相关。现有一系列神经影像学标志物，与卒中发作后时间及抗血栓药物使用等临床标志物一起，有助于预测血肿扩张风险。这些神经影像学标志物包括在非增强CT（最广泛使用的ICH成像方式）上可检测到的征象。
- ICH，如同其他形式的卒中，是特定血管病理学改变的结果。本指南强调了识别微血管和大血管出血病理机制标志物的重要性及相关方法。
- 在轻中度ICH后实施急性降压时，限制血压变异性并实现平稳、持续的血压控制的治疗方案，似乎可以减少血肿扩张并带来更好的功能结局。
- 抗凝治疗期间发生的ICH具有极高的死亡率和致残率。本指南为ICH后急性逆转抗凝提供了更新建议，重点强调了使用凝血酶原复合物浓缩物逆转华法林等维生素K拮抗剂，使用伊达鲁珠单抗逆转凝血酶抑制剂达比加群，以及使用Andexanet alfa逆转利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等Xa因子抑制剂。
- 过去常用于治疗ICH患者的几种院内疗法似乎无益甚至有害。对于ICH的急诊或重症监护治疗，预防性使用皮质类固醇或持续高渗治疗似乎对结局无益，而急诊手术或严重血小板减少症之外的情况下使用血小板输注似乎会恶化结局。类似的考虑也适用于过去常用于预防ICH后医疗并发症的一些预防性治疗。单独使用分级的膝高或大腿高弹力袜不是预防深静脉血栓形成的有效预防性疗法，在没有癫痫发作证据的情况下预防性使用抗癫痫药物并不能改善长期的癫痫控制或功能结局。
- 与单纯药物治疗相比，微创方法清除幕上ICH和脑室内出血已证实可降低死亡率。然而，临床试验证据表明，这些手术对改善功能结局的效果是中性的。对于小脑出血患者，除了既往推荐的神经功能恶化、脑干受压和脑积水等适应症外，立即手术清除血肿（联合或不联合脑室外引流）以降低死亡率的指征现在包括较大的血肿体积（>15 mL）。
- ICH后何时以及如何限制生命维持治疗的决定仍然复杂，且高度依赖于个体偏好。本指南强调，决定不予心肺复苏的状态与决定限制其他医疗和手术干预完全不同，不应以此为由限制这些干预。另一方面，实施干预的决定应由医生和患者或其代理人共同决定，并应尽可能体现患者的意愿。基线严重程度量表可用于提供出血严重程度的总体衡量，但不应用作限制生命维持治疗的唯一依据。
- 康复和恢复是影响ICH结局和生活质量的重要因素。本指南建议采用协调的多学科住院团队护理，及早评估出院计划，并争取在轻中度ICH后早期支持出院。对于中度ICH后24至48小时内可考虑实施拉伸和功能性任务训练等康复活动；然而，在ICH后24小时内进行早期积极活动似乎会增加14天死亡率。多项随机试验未证实早先关于氟西汀可能改善ICH后功能恢复的假设。在这些试验中，氟西汀降低了抑郁症发生率，但也增加了骨折发生率。
- ICH护理团队中一个关键且有时被忽视的成员是患者的家庭照护者。本指南建议为照护者提供心理社会教育、实际支持和培训，以改善患者的平衡能力、活动水平和整体生活质量。
前言
自1990年以来，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）已将科学证据转化为临床实践指南，并提出改善脑血管健康的建议。这些指南基于系统的方法来评估和分类证据，为提供高质量的脑血管护理奠定了基础。AHA/ASA在没有商业支持的情况下赞助临床实践指南的制定和发布，其成员自愿贡献时间进行撰写和审阅工作。
本卒中临床实践指南为患有或存在脑血管疾病风险的患者提供适用的建议。重点是美国医疗实践，但许多方面也与世界各地的患者相关。尽管必须承认指南可用于指导监管或支付方决策，但其核心意图是提高护理质量并与患者利益保持一致。指南旨在定义满足大多数（而非所有）情况下患者需求的实践，不应取代临床判断；此外，提出的建议应结合个体患者的价值观、偏好和相关合并症来考虑。
AHA/ASA努力确保指南撰写组具备必要的专业知识，并通过从广泛背景中选拔专家来代表更广泛的医学界，这些背景代表不同的性别、种族、民族、学术观点、地理区域和临床实践范围，并邀请具有相关兴趣和专业知识的组织和专业学会作为认可方参与。AHA/ASA有严格的政策和方法来制定指南，以限制偏见并防止不当影响。
自2017年以来，AHA/ASA指南实施了许多修改，以使指南更简洁并增强用户友好性。指南以模块化知识块格式编写和呈现；每个模块包括一个推荐表、一个简短的概要、特定推荐的支持文本，以及适当情况下的流程图或附加表格。提供超链接参考文献以方便快速访问和审阅。指南的其他修改包括在某些部分增加“知识差距和未来研究”部分，以及一个网页指南补充材料，用于提供有用但不关键的表格和图表。
《Joseph P. Broderick, MD, FAHA》
《AHA卒中委员会科学声明监督委员会主席》
1. 引言
美国每年约79.5万例卒中中，约10%为脑出血（ICH），定义为因大脑血管破裂导致血液急性外渗进入脑实质而引起的脑损伤。在美国和国际上，ICH的临床影响在资源匮乏的人群中似乎不成比例地高。多项特征使ICH成为比发病率数字本身所显示的更严重的公共卫生威胁。ICH可以说是最致命的急性卒中形式，早期死亡率约为30%至40%，并且在最近的时间段内没有或仅有微小的改善趋势。ICH的发病率随年龄增长急剧增加，因此即使有血压控制方面的公共卫生改善作为抵消，预计随着人口老龄化，其发病率仍将保持高位。抗凝剂使用日益广泛是ICH的另一个不断增长的原因，这一趋势可能会抵消与维生素K拮抗剂相比，直接口服抗凝剂处方增加相关的ICH风险降低。
因此，ICH仍然需要新的疗法和改进现有方法的应用，以应对疾病的各个方面：一级和二级预防、急性住院护理以及卒中后康复和恢复。本指南旨在综合ICH领域的现有数据，为临床实践提供实用建议。
其他章节摘要（略，因内容过长）
本指南涵盖了ICH的完整病程，包括急诊医疗的定位和组织、初步诊断和评估、急性医疗和手术干预、ICH后并发症的进一步住院护理、护理目标评估、康复和恢复以及复发性ICH的二级预防。由于ICH与缺血性卒中的发病机制和病程存在显著差异，撰写组尽可能基于来自ICH患者群体的特定数据提出建议。然而，住院医疗护理和ICH后康复的某些方面可能对ICH和缺血性卒中患者相似。因此，读者可参考相关AHA/ASA缺血性卒中指南和科学声明。
本ICH指南的一个新章节是关于评估既往无ICH、但存在提示出血倾向性微血管病的神经影像学发现（如脑微出血或皮质表面铁沉积症）的个体的ICH风险。本指南撰写组仍然包含了这一部分，是因为它与复发性ICH二级预防的考量密切相关，而且这些小的出血性病变作为因其他适应症进行的磁共振成像上的偶然发现而被检测到的频率很高。