摘要
背景
肠道微生物群是长期健康的关键决定因素。提高母亲的健康素养可能增强儿童福祉。本研究旨在评估意大利女性对婴儿肠道微生物群的健康素养，并识别潜在的认知差距。
方法
本研究采用横断面调查方法，使用包含17个问题的在线问卷调查婴儿肠道微生物群的决定因素及其长期影响。调查对象为意大利孕妇和2岁以下儿童的母亲，于2022年9月28日至11月15日通过各种社交媒体渠道分发。总分计算为正确答案之和。同时收集了人口统计学数据、怀孕状况以及对婴儿肠道微生物群的现有知识。应用了描述性统计和推断性统计方法。
结果
共有1076名女性完成了问卷。总分中位数为9[7-11]。81.7%的受访者表示先前了解肠道微生物群。互联网是最常被提及的主要信息来源之一。总分的独立预测因素包括拥有大学学位(B = 0.656, p = 0.002)和先前知识(B = 2.246, p < 0.001)。相反，年龄较大与较低的总分相关(B = -0.092, p < 0.001)。对婴儿肠道微生物群认知最差的因素包括孕期BMI、早产、分娩方式和新生儿重症监护病房(NICU)住院。孕妇比非孕妇更频繁地未能认识到母乳喂养在婴儿肠道微生物群发展中的作用。97.5%的参与者表示对肠道微生物群的兴趣增加，而兴趣增强与先前知识相关。
结论
我们的研究揭示了受访者对婴儿肠道微生物群的认知处于中等水平，强调了先前知识对理解和兴趣的积极影响。需要有针对性的教育干预来解决认知差距，特别是关于母乳喂养对婴儿肠道微生物群的影响。医疗保健提供者有潜力提高女性对此话题的知识和认知。
背景
人类是一个复杂的生态系统，只要保持平衡就能共生共存。生活在人体内外的微生物统称为人体微生物群。有趣的是，微生物数量估计超过人体细胞数量的10倍，仅胃肠道中就约有10-100万亿微生物[1]。
虽然最初认为胎儿在无菌环境中生长，但越来越多的证据挑战了这一基本假设。事实上，Collado等[2]通过展示剖腹产新生儿胎盘、羊水和胎便之间许多相似的分类特征，证明了子宫内微生物转移。此外，Jimènez等人[3]从20份剖腹产健康妊娠后新生儿的脐带血样本中分离出9份共生革兰氏阳性细菌。在这最初的定植之后，婴儿肠道微生物群的发育在生命最初的几年继续进行，经历4个阶段的逐步演替，到2岁时形成类似成人的微生物群[4]。
除遗传易感性[5]外，许多与妊娠相关、围产期和产后的因素可能影响婴儿肠道微生物群的组成。有假设认为，妊娠期间使用抗生素，即使是像产时抗生素预防这样短期的使用，也可能不仅影响母体还影响新生儿微生物群[6,7]。同样，妊娠期高脂饮食[8]和增加的母体体重指数(BMI)[9,10]似乎也影响婴儿肠道微生物群的发育和组成。分娩方式是已知的主要影响因素，早产和随后的新生儿重症监护病房(NICU)住院也是如此[11]。在影响婴儿肠道微生物群的产后决定因素中，母乳喂养起着关键作用[12]，为哺乳婴儿提供持续的益生元[13]和益生菌[14]来源。
近年来，科学界对人类微生物群，特别是肠道微生物群表现出日益增长的兴趣，因为新兴证据表明其对宿主长期健康有深远影响。最近的研究表明，人类微生物群组成和变异性改变可能导致各种病理状况的发展，范围从免疫[15-18]到胃肠道[19,20]、代谢[20-22]、神经发育[23]、神经[24]和精神疾病[25]。
考虑到肠道微生物群在调节长期健康中的关键作用以及在生命最初1000天影响其发育的多种因素，似乎至关重要的是在孕妇和幼儿母亲中促进关于这些主题的健康素养。
健康素养是指寻找、理解和使用健康信息的能力，使个人能够做出明智的决策并采取积极主动的步骤来增强自身福祉。低健康素养水平与不良健康结果相关，导致健康不平等和医疗成本上升[26]。然而，尽管健康素养的重要性得到认可，医疗保健提供者往往不了解患者的健康素养水平。
本研究旨在评估意大利孕妇和2岁以下儿童母亲对肠道微生物群、其发育和长期影响的知识，以识别潜在的知识差距和健康素养水平低的风险因素，这些因素可能需要额外支持。
材料与方法
研究设计
这项横断面调查研究旨在评估意大利女性对婴儿肠道微生物群的知识。该研究采用由新生儿科医生、医疗助理和计划生育顾问组成的多学科团队开发的在线自填问卷。研究获得了米兰大学伦理委员会的批准(81/22，2022年9月27日)。研究遵循《赫尔辛基宣言》。通过专门的数字表格获得所有研究参与者的参与知情同意，该表格突出显示在调查着陆页上。参与者在继续调查前必须通过勾选框主动表示同意。
参与者招募
目标人群包括意大利孕妇和2岁以下儿童的母亲，以涵盖被称为生命最初1000天的关键发育期，从受孕到孩子两岁生日。选择这一时期是因为它对健康结果具有公认的深远影响，包括婴儿肠道微生物群的关键形成。排除标准包括不符合此特定人口统计特征的个体，如男性、孩子年龄超过2岁的女性以及未怀孕/未生育(G0P0)的女性，因为我们的重点是母亲早期阶段。其他排除标准包括年龄<18岁、意大利语理解不足以及拒绝提供知情同意。
调查于2022年9月28日至11月15日通过各种社交媒体渠道(如Facebook、WhatsApp、Instagram)分发。米兰大学的社交媒体平台被用来接触广泛受众。使用了有针对性的帖子、提及相关标签和账户的Instagram故事以及直接消息活动。具体而言，针对与育儿和怀孕相关的Facebook群组和页面，以及准妈妈或新妈妈的WhatsApp群组。使用多种招聘渠道的目的是增强覆盖范围并通过不同的通信媒介吸引参与者，从而包括对主题兴趣或认知水平不同的女性，从而最大限度地减少抽样和自我选择偏差。资格标准在每个社交媒体帖子或直接消息平台上都明确详细说明，确保透明和清晰。这些标准在各种帖子中都被强调，以防止潜在参与者对研究资格要求的任何歧义或误解(即，讲意大利语的孕妇和2岁以下儿童的母亲)。
定期发布提醒以提高回应率。
工具
问卷(补充表1)是通过涉及新生儿科医生、医疗助理和计划生育顾问的迭代过程创建的。对肠道微生物群、其决定因素及其对长期健康的含义的全面文献综述为开发过程提供了信息。问卷通过多轮结构化的线上和线下会议开发，以就问卷的内容和格式达成共识。使用Google表格平台(Google LLC，美国加利福尼亚州山景城)创建问卷，采用用户友好的格式和清晰的说明，以限制回应偏差。
为确保问卷的清晰度和理解度并解决任何潜在的歧义，在一般人群中随机选择了20名女性进行初步管理。此样本的反馈未包含在研究中，并且问卷在该阶段未作修改，因为没有出现问题。
调查的首页包含知情同意表、内容简要概述、研究目标和正确使用的基本说明。
在参与实质性问卷之前，参与者被要求提供有关其年龄、教育背景、当前职业、怀孕状况、生育史、对肠道微生物群的先前知识("您是否听说过肠道微生物群？")以及潜在信息来源的信息。
问卷包含17个封闭式问题，分为3个领域：
- 婴儿肠道微生物群的产前决定因素(5个问题)；
- 婴儿肠道微生物群的出生和新生儿决定因素(4个问题)；
- 与肠道微生物群相关的健康结果(8个问题)。
选择这三个领域是为了系统地涵盖广泛的主题，作者认为这些主题对于全面理解婴儿肠道微生物群是相关的。在设计这17个问题时，我们既考虑了已建立的关联，也考虑了新兴研究领域，以提供对母亲知识水平的细致评估。具体而言，关于基本知识的问题评估了母亲对核心概念的掌握，而关于新兴主题的问题则评估了他们根据最新研究进展的知识时效性。这种方法旨在提供对母亲理解婴儿肠道微生物群的彻底评估，涵盖该领域的基本原则和前沿发展。问卷是匿名的，大约需要15分钟完成。参与者可以提供"是"、"否"或"我不知道"的回答。每个正确答案得1分，而否定或"我不知道"的回答得0分。为每位参与者创建了一个代表分配值之和(范围从0到17)的替代连续变量(总分)。
完成问卷后，参与者被问及问卷是否激发了他们对肠道微生物群的兴趣。
所有来自在线调查的回应都系统地记录在电子表格中，并安全地存储在仅授权人员可访问的密码保护服务器上。为维护参与者匿名性，每位参与者被自动分配一个连续的字母数字标识符，并且通过调查未收集任何个人信息(例如，姓名或联系信息)。在数据分析过程中，开放式回应中提到的任何识别细节都立即被匿名化。
统计分析
连续变量报告为中位数和四分位数范围，而分类变量表示为频率和相对百分比。使用Mann Whitney U检验比较组间连续变量，而使用卡方检验识别组间分类变量的潜在差异。使用Pearson相关检验识别连续变量之间的相关系数。使用Kruskal Wallis检验比较两个以上组之间的连续变量。
为评估社会人口学特征与总分之间关联的强度，使用总分作为因变量进行了线性回归分析。
进行了敏感性分析以评估研究发现的稳健性。具体而言，使用2000个样本进行自助法，95%置信区间采用校正和加速偏差。
统计分析使用SPSS(社会科学统计软件包)统计软件包(IBM SPSS Statistics for Windows，版本25.0。纽约阿蒙克：IBM Corp)进行。
p值<0.05被认为具有统计学意义。
结果
共有1076名女性回应了在线问卷。其中17%(181人)在调查时怀孕。研究人群的基本社会人口学特征总结在表1中。
研究人群包括22至52岁的女性，45%的研究样本属于30-34岁年龄组。大多数受访者拥有大学学位。在913名在职女性中，25.9%表示从事医疗相关职业。
81.7%的参与者表示他们已经听说过肠道微生物群。已经听说过肠道微生物群的女性略年长，并且拥有大学学位的比例高于未听说过的女性。在记录的其他社会人口学特征方面，听说过肠道微生物群的女性与未听说过的女性之间没有差异。
受访者声明的信息来源相对频率通过图1中的词云图形表示。
图2显示了回答关于女性对肠道微生物群形成和长期影响知识问题的答案相对频率。问卷显示可接受的内部一致性(Cronbach's alpha = 0.74)。
总分中位数为9[7-11]。检查影响知识分数的因素，根据年龄、教育水平、当前职业(工作vs不工作)、怀孕状况(目前怀孕vs目前不怀孕)和生育史，总分没有差异。相反，报告从事医疗相关职业的女性(中位数和11 vs 9，p = 0.0001)和已经听说过肠道微生物群的女性(p < 0.001，图3)的总分高于其对应者。
从未听说过肠道微生物群的女性比已经听说过它的女性更频繁地未能认识到围产期因素对婴儿肠道微生物群形成的重要性。同样，从未听说过肠道微生物群的女性比听说过它的女性在更高比例的情况下不知道肠道微生物群对各种健康结果的影响(表2)。
此外，从未听说过肠道微生物群的女性回答"我不知道"的比例高于已经听说过它的女性(p = 0.001)。
关于当前怀孕状况，研究显示孕妇在出生时孕周对婴儿肠道微生物群形成的影响方面比非孕妇认识不足(30.0% vs. 41.2%，p = 0.010)。此外，非孕妇比孕妇对母乳喂养在微生物群形成中的作用认识更充分(87.8% vs. 80.1%，p = 0.014)。这两个群体在其他问题上没有观察到显著差异。
97.5%的参与者表示问卷激发了他们对肠道微生物群的兴趣。报告兴趣增加的人更可能对肠道微生物群有先前知识(82.2% vs. 66.7%，p = 0.039)。
为探索与微生物群相关健康素养独立相关的因素，进行了多变量回归分析(表3)。值得注意的总分较高预测因素(用作婴儿肠道微生物群母亲一般知识的代理)包括拥有大学学位(B = 0.656，p = 0.002)和对肠道微生物群的先前知识(B = 2.246，p < 0.001)。相反，年龄较大与总分较低相关(B = -0.092，p < 0.001)。敏感性分析显示一致的显著性水平。
讨论
关于婴儿肠道微生物群的问卷开发源于对其在长期健康中关键作用的认识，以及理解影响其组成和菌群失调潜在后果的因素对母婴健康至关重要。基于这些前提，问卷旨在评估母亲肠道微生物群相关健康素养并识别知识差距，从而实现有针对性的教育干预和公共卫生活动，以增强母亲意识并促进母亲和儿童的健康结果。
我们研究人群的人口统计学特征与一般人群观察到的数据一致。事实上，意大利国家统计局(ISTAT)和卫生部(Certificato di Assistenza al Parto—CeDAP)报告2022年出生时的平均母亲年龄约为33岁[27,28]。然而，我们研究人群中大学学位的流行率和就业率超过了意大利一般女性人口。根据ISTAT[29]，25至34岁女性中有35.5%拥有大学学位，而意大利女性的就业率约为60%。值得注意的是，大学毕业生的就业率比高中毕业生高18.4个百分点，而高中毕业生又比拥有中学教育的女性高25.8个百分点[29]。成为母亲后，16%的大学和高中毕业生停止工作，而拥有中学教育的女性中这一比例为21%[30]。这种差异可能促成了我们在人群中观察到的较高就业率。
我们的研究报告了受访者对婴儿肠道微生物群的认知处于中等水平。一项最近对土耳其孕妇的横断面调查研究[31]通过20个李克特量表问题评估了参与者对肠道微生物群、益生元和益生菌的理解。其中5个问题与我们的研究一致，调查参与者对婴儿肠道微生物群形成时间、母乳喂养在其发展中的作用以及肠道微生物群对肥胖、糖尿病、阿尔茨海默病和抑郁症影响的知识。该研究表明一般知识可接受(特别是在子宫内肠道微生物群形成时间和其发展中的饮食关键作用方面)，但对疾病-微生物群关系的认识较低。遗憾的是，鉴于所使用的问卷内容与我们的差异，无法直接比较结果。
在我们的研究中，先前知识成为总分较高的独立预测因素。已经熟悉微生物群概念的母亲对影响其发展的因素和菌群失调的潜在后果表现出更全面的理解。相反，那些缺乏熟悉度的人被发现更频繁地不了解重要因素，例如孕期母体饮食和母乳喂养的影响。这突显了先前知识在塑造意识中的关键作用，同时也强调了对缺乏基础知识的人需要有针对性的干预，因为尽管先前知识是学习成功的重要决定因素，但它不是唯一的[32]。先前知识与更大理解之间的联系并不令人惊讶，与普遍预期一致。一项先前旨在评估约旦大学生微生物群知识的研究发现，上过微生物学课程的学生与自报基本或较差知识主题的学生相比，微生物群知识得分显著更高，对抗生素对微生物群影响的认识也更高[33]。
我们研究中发现的其他知识增长独立预测因素是教育水平(即大学学位)和较年轻年龄，这与先前在阿拉伯联合酋长国进行的一项调查研究中报告的结果一致[34]。
受访者报告的信息来源多样性，包括互联网、书籍、电视、产科医生/妇科医生和熟人等最常被提及的来源，突显了当今母亲们寻找有关婴儿肠道微生物群信息的渠道范围广泛，反映了传统和数字平台的影响。近几十年来，在线信息的可访问性迅速增加，即使是在识字技能有限的人群中也是如此。事实上，在这个数字时代，引入了一个新概念：电子健康素养，即个人从电子来源寻找、发现、理解和评价健康信息并将所获得的知识应用于解决健康问题的能力[35]。不幸的是，互联网可能是一把双刃剑，最近经常善意但不准确的在线健康资源的激增可能对公共健康构成威胁。事实上，特别是通过社交媒体，患者可能会遇到不完整或不正确的信息。当个人接触到与他们的世界观一致、广泛传播且来自被视为可信的来源的错误信息时，他们可能会抵制接受准确信息，即使面对明显的证据。积累此类错误信息可能导致错误判断，导致有害的健康选择。因此，错误信息已成为健康素养失败的一种独特形式，其风险与信息缺失一样大，甚至更大[36]。本研究中报告的多样化信息来源集突显了需要考虑女性获取婴儿肠道微生物群信息的多种渠道的全面健康沟通策略，以打断错误信息和错误决策的恶性循环。这些有针对性的干预应侧重于通过经过验证的、以围产期为重点的健康沟通材料或通过严格事实核查的机构社交媒体账户，提供有关婴儿肠道微生物群和相关健康主题的准确、基于证据的信息。提高母亲肠道微生物群相关健康素养的策略还可能包括针对特定人口统计群体(如孕妇)的教育活动开发，以及促进医疗保健提供者与社区组织之间的伙伴关系，通过基于社区的干预措施传播准确信息[37]，旨在使母亲能够就自身健康和儿童健康做出明智决策。
本研究确定了一些经常回答错误的特定问题，揭示了误解和信息差距的领域。调查中女性经常回答错误的问题与孕期BMI、早产、分娩方式和NICU住院对婴儿肠道微生物群的影响相关，以及与肠道微生物群对神经、神经发育或精神障碍潜在影响相关的问题。虽然可以理解后者可能不太为人所知(也考虑到围绕这些方面仍然存在的不确定性)，但令人担忧的是前者未被广泛认识。特别是，我们认为剖腹产(已知且确定的婴儿肠道微生物群形成改变的风险因素)[11]的影响应该为女性所熟知，应该成为产科医生/妇科医生咨询期间常规提供的信息的一部分。同样，女性应该正确了解孕期体重过度增加对婴儿肠道微生物群带来的额外风险[9]。
此外，在我们的研究人群中，孕妇在婴儿肠道微生物群的两个重要影响因素——早产和母乳喂养方面表现出比非孕妇更低的认识。后者似乎特别令人担忧，因为与前者相比，它是一个可修改的因素。出生后，母乳喂养为新生儿提供许多益处，有助于最佳生长和认知发展。此外，Stewart等人[12]确定母乳喂养是解释婴儿肠道微生物群组成的最重要变量，该研究在欧洲和美国婴儿队列中测试了22个变量。促进母亲对母乳这一重要但往往被忽视的作用的认识，最终可能有助于提高母乳喂养率。
在受访者中，对肠道微生物群的兴趣水平普遍较高，本研究表明，母亲对它的了解越多，她们就越想了解。大多数女性渴望扩展对肠道微生物群的理解，这突显了医疗保健提供者主动提供有关此主题的信息和咨询的必要性。然而，在每次产科医生/妇科医生或儿科医生办公室就诊的时间限制内平衡健康促进信息的复杂性和数量并不总是容易甚至可行的。因此需要创新策略来有效传递基本信息，例如通俗易懂的带回家印刷材料[37]。
本研究有几个显著优势，使其成为理解母亲对婴儿肠道微生物群知识的宝贵贡献。为本研究目的使用的问卷由新生儿科医生、医疗助理和计划生育顾问组成的多学科团队开发，反映了问卷设计的全面方法。这种合作确保了对该主题的全面和细致的探索。此外，该研究实现了稳健的样本量，提供了多样化的大型数据集。这增强了研究结果对类似人口统计学中更广泛女性群体的可推广性。
然而，需要承认一些限制以正确解释研究结果。首先，我们使用的问卷尚未得到验证。因此，它可能缺乏测量受访者对婴儿肠道微生物群知识的已证明准确性和可靠性。此外，尽管我们的问卷预先测试以评估理解和潜在的歧义，但不能排除问题被误解或误解的残余风险。还应该承认，当前问卷反映了在动态研究主题上提出问题的固有挑战。在可用证据和多学科专业知识的指导下，这些问题旨在捕捉参与者的意识并提供对其知识的全面理解，即使在没有普遍同意的正确或错误答案的情况下。然而，肠道微生物群研究的快速演变性质可能会影响我们研究结果的准确性，因为我们的问卷可能会迅速过时。尽管如此，我们认为我们的研究仍然可以提供意大利孕妇和母亲当前知识状态的有效快照，根据当前对肠道微生物群的理解。
由于调查通过社交媒体渠道分发，可能存在偏向更频繁使用社交媒体的个人的偏差，可能导致抽样偏差。此外，选择填写问卷的参与者可能比选择不参与的人对主题有更高的兴趣或认识。同样，选择不参与的人可能与参与者有系统性差异，从而可能引入额外的非回应者偏差。然而，调查的分发方法阻止了准确量化总接收者和收集其社会人口统计信息，使精确的回应率计算和非回应者特征描述不可行。此外，与调查研究中经常出现的情况一样，我们不能排除自我报告和社会期望偏差的发生，导致参与者知识水平的误传，从而影响我们的发现。
此外，重要的是要承认我们研究人群中大学毕业生的过度代表与一般意大利人口相比。这种向更高教育水平的倾斜可能限制我们发现对更广泛的意大利人口的可推广性，因为我们的发现可能无法完全反映具有不同教育背景的女性的肠道微生物群知识。此外，我们的研究是对意大利母亲当前肠道微生物群知识的初步评估，尽管存在上述限制，因此其结果不能推广到其他文化背景或人群。未来研究应旨在使参与者人口统计多样化，同时考虑参与者的地理来源和社会经济背景。这些因素在当前研究中未考虑，但可能影响研究结果。
最后，未来的纵向研究应探索不同教育策略在提高母亲肠道微生物群知识方面的有效性，并评估这如何反过来可能影响健康相关行为，如母乳喂养持续时间、饮食选择和抗生素使用，最终影响儿童长期健康结果。
结论
本研究揭示了意大利母亲对婴儿肠道微生物群知识的当前状态，并倡导由医疗保健专业人员主导的专门讨论，以确保准确信息并减轻来自资质较低来源的错误信息风险。确定了关于可修改因素对婴儿肠道微生物群影响的具体误解，指明了有针对性的教育计划的领域。此外，该研究重申了强调母乳喂养作为促进婴儿健康关键组成部分的重要性。
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