索马里摩加迪沙三级医院收治的年轻成人自发性脑出血的病因、风险因素及预后研究 - 心脑血管

引言

自发性脑出血(ICH)约占所有卒中类型的10-15%。与缺血性卒中相比，ICH预后较差，病死率高达40%左右，且致残率显著。不同研究中年轻患者的ICH发病率在0.7%至40%之间不等。与老年患者相比，年轻成人中的ICH研究较少，关于年轻成人ICH临床特征和预后的数据有限。

自发性脑出血的原因分为原发性和继发性两类。ICH的原发性原因是与高血压相关的颅内小动脉自发破裂和淀粉样血管病。继发性ICH与潜在的凝血功能障碍、血管炎、医源性因素、物质滥用、恶性肿瘤以及血管异常有关。尽管继发性因素是年轻患者ICH发病机制中的重要因素，但大多数自发性ICH病因是原发性的。在发展中国家，ICH的发病率高于发达国家，这可能与饮食、社会标准、遗传差异以及卒中风险因素的患病率不同有关。据报道，高血压、吸烟和物质滥用是年轻ICH患者中最常见的风险因素。然而，年轻患者ICH的病因可能因地区和民族群体而异，这可能影响死亡率和功能预后。了解年轻患者ICH的临床特征、潜在病因和预后将有助于确定这一特定年龄组的诊断、管理和预后评估。本研究旨在评估在索马里摩加迪沙医院收治的年轻成人中自发性脑出血的临床特征、病因、风险因素、预后以及与院内死亡率相关的因素。

方法和材料

本研究是在索马里摩加迪沙索马里土耳其培训和研究医院(索马里最大的三级医院)神经科进行的一项回顾性观察研究。我们采用方便抽样法从住院患者中获取数据。由于我们使用了现有数据，样本量由符合纳入标准的受试者或病例数量决定。本研究重点评估在该医院收治的年轻成人中自发性脑出血的临床特征、风险因素、潜在病因、位置和预后。我们从因自发性脑出血入院的患者电子记录中获取数据。研究包括2019年6月至2022年6月期间16-50岁的ICH年轻成人患者。我们根据所需数据的可获得性选择此时间段。2019年之前获取所需患者信息存在限制。我们将18-50岁作为定义年轻成人的临界点。大多数先前关于年轻成人脑出血的已发表研究样本量在8-296例之间，年龄范围任意设定为15至45岁。因此，这一年龄范围是合理的，因为年龄小于50岁的人不能被视为老年人。

患者选择

对2019年6月至2022年6月期间因首次急性脑出血(16-50岁)入院至医院神经科的患者进行回顾性分析，这些患者有CT或MRI证据支持。排除颅脑外伤继发颅内出血、肿瘤出血、动脉瘤破裂以及颅外轴性出血的患者。从医院FONET系统中获取患者的医疗记录。在此期间共有188例年轻脑出血患者入院神经科。其中14例因数据记录不完整被排除，另外6例因存在蛛网膜下腔出血被排除。出血性转化的脑梗死患者不被考虑，因此不符合条件。

数据获取

对患者医疗记录、影像学和实验室检查进行回顾性审查。所有患者均进行脑CT扫描作为初步诊断测试。对于需要进一步调查潜在病因的患者，进行MRI、CTA和MRA检查；这根据病例具体情况决定。

对每位患者分析以下风险因素：高血压、糖尿病、吸烟、凝血障碍、已知肝病或肾病、脑出血家族史以及物质滥用(包括该国更普遍的Khat咀嚼)。

病因确定基于患者记录和医生笔记、影像学证据以及实验室发现。评估的实验室检查包括：全血细胞计数、ESR、INR、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血糖、血清尿素/肌酐、电解质、胆红素和肝酶。分析CT扫描或MRI结果，包括位置、血肿大小、伴随占位效应以及是否存在脑室内延伸。血肿的占位效应定义为中线移位和脑室受压。使用公式"A×B×C/2"计算血肿体积，并将其分类为小(<20 mL)、中(20-30 mL)和大(>30 mL)。

将血肿位置分为尾状核、壳核、内囊、丘脑、脑叶、脑干、小脑或多发。血肿的潜在原因分为高血压性、血管畸形、脑静脉窦血栓形成(CVST)、物质滥用、凝血障碍、血管炎、终末期肾功能衰竭(肾小球滤过率(GFR)≤15毫升/分钟)和隐源性。在排除其他可能原因后，考虑高血压病因。同时，高血压被定义为高血压病史、既往降压治疗、入院时血压水平升高、ICH特征性高血压位置(深部或脑干)、住院期间血压水平升高以及其他心脏病学发现。高血压患者定义为收缩压水平高的个体，其特征是血压读数≥180 mmHg。如果ICH没有风险因素、易感疾病或神经影像学上的结构或血管异常，则诊断为隐源性ICH。根据ICH管理指南对患者进行保守治疗。通过院内生存状态(院内死亡率)来衡量预后，并评估与院内死亡率相关的因素。

统计分析

使用SPSS程序(版本26；SPSS Inc.，芝加哥，美国)分析数据。计算人口统计学数据、合并症、风险因素、入院状态和患者临床特征等变量的描述性统计、频率和百分比。使用卡方检验评估感兴趣的变量之间的单变量关系。对单变量分析中具有统计学意义(p < 0.05)的变量应用二元逻辑回归分析。计算院内死亡率潜在预测因子的比值比和95%置信区间。

伦理考虑

研究按照赫尔辛基宣言的基本原则进行。由于我们的医院是研究医院，从每位入院患者处获得一般知情同意，以便从医院医疗记录中获取其用于回顾性研究的数据，且本研究未披露任何个人信息。本研究已通过摩加迪沙索马里土耳其培训和研究医院伦理委员会审查和批准(伦理协议号：MSTH/10260)。

研究结果

回顾性分析了2019年6月至2022年6月期间因自发性ICH入院至医院神经科的168名年轻患者。平均年龄为35±8.6岁，本研究中有69名(41%)女性和99名(59%)男性。

合并症/风险因素

高血压是最常见的合并症，影响51名患者(29.7%)。这些患者中大多数未规律使用药物。高血压在40-50岁年龄段更为常见，45名患者(93%)属于此年龄范围，并且在男性患者中更为普遍。48名高血压患者中，16名不知道自己患有高血压。4名患者(2.4%)患有糖尿病，8名(4.8%)患有慢性肾功能衰竭，9名(5.4%)患有子痫。在其他合并症/风险因素中，8名患者(4.8%)同时患有心脏病，7名(4.1%)正在使用抗凝药物(3名使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOACs)治疗房颤，4名使用华法林治疗机械瓣膜)，33名(20%)是规律Khat咀嚼者，29名(17%)是规律吸烟者，12名(7%)是规律咀嚼烟草者，6名患者(3.5%)定期使用大麻，而30名(18%)有出血性卒中家族史。物质滥用在男性患者中比女性患者更普遍(26%对4.7%)(P = 0.001)，而抗凝、糖尿病和肾功能衰竭在患者中分布均匀。

患者临床特征

患者入院时的主要表现是意识障碍70名(42%)，其次是偏瘫60名(36%)、头痛23名(14%)、癫痫10名(6%)和言语障碍5名(3%)。另一方面，临床表现更多取决于血肿的位置和体积，而非病因。急诊就诊时的平均收缩压和舒张压为165/95mmHg。意识障碍在高血压患者、抗凝ICH患者和物质诱导ICH患者中更为普遍。大多数患者116名(69%)入院至神经科病房，而52名(31%)入院至重症监护室。平均住院时间为七天(3-12天)。大多数患者63名(52.5%)入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)低于10分。患者入院时平均格拉斯哥昏迷评分为8/15。大多数患者121名(72%)在临床改善后出院，而47名(28%)患者在住院期间死亡。

ICH病因

高血压导致60名(35%)患者的ICH，脑静脉血栓形成导致25名(15%)患者，物质滥用导致23名(13.7%)患者。动静脉畸形(AVM)导致10名(6%)患者，抗凝导致7名(4.2%)患者，溶栓治疗导致4名(2.4%)患者，子痫导致7名(4.2%)患者，海绵状血管瘤导致3名(1.8%)患者，慢性肾功能衰竭导致6名(3.6%)患者，隐源性导致23名(13.7%)患者。血管畸形(AVM)、脑静脉血栓形成、海绵状血管瘤、子痫、物质滥用和隐源性病因在20-30岁年龄段更为常见，而高血压在40-50岁年龄段更为常见。

影像学发现

大多数患者150名(89%)有幕上出血。92名(54.8%)患者的血肿位于左半球，60名(35.7%)位于右半球，而16名(9.5%)为非半球性。59名(35%)患者的血肿位置为脑叶，40名(23.8%)有壳核出血，19名(11.3%)有尾状核出血，15名(8.9%)有内囊出血，8名(4.8%)有脑干出血，5名(3%)有小脑出血，3名(1.8%)有原发性脑室内出血，而2名(1.2%)有多发性出血。关于脑室延伸，29名(17%)有相关脑室内延伸。关于血肿大小，49名(29%)血肿体积小于20 mL，84名(50%)血肿体积为20-30 mL，35名(21%)血肿体积大于30 mL。109名(65%)的血肿伴随占位效应。平均血肿体积为27 mL。高血压性出血位于典型部位(壳核、尾状核和丘脑)，而脑静脉血栓形成、血管畸形和物质滥用相关的ICH位于脑叶。

预后预测因子

在收治的168名患者中，47名(28%)患者死亡，而121名(72%)在临床改善后出院。预后与潜在ICH病因相关。高血压引起的ICH患者死亡率更高(P = 0.034)。与抗凝、溶栓治疗、慢性肾功能衰竭和物质滥用相关的ICH也与较高的死亡率显著相关，而由AVM (P = 0.007)、CVT (P = 0.02)和子痫(P = 0.001)引起的ICH预后较好。与脑叶出血相比，深部ICH与较高的死亡率显著相关(P = 0.031)。在单变量分析中，血肿体积大于30mL与较高的死亡率显著相关(P = 0.012)。与无占位效应的患者相比，有血肿占位效应的患者死亡率也更高(P = 0.002)。其他与较高死亡率相关的因素包括入院时低GCS评分和高收缩压、肌酐水平升高、高血糖和白细胞增多。

在二元逻辑回归分析中，预测院内死亡的因素包括血肿体积大于30mL (OR 2.65, 95% CI 3.45-5.23, P = 0.001)、溶栓病因(OR 0.39, 95% CI 0.52-1.02, P = 0.004)、脑干ICH位置(OR 1.23, 95% CI 2.41-4.61, P = 0.019)、抗凝病因(OR 0.46, 95% CI 0.31-1.38, P = 0.007)、物质滥用相关病因(OR 0.64, 95% CI 1.23-2.34, P = 0.043)、伴随占位效应(OR 0.62, 95% CI 0.83-1.02, P = 0.002)、入院时低GCS评分(OR 0.84, 95% CI 0.64-1.23, P = 0.001)、入院时高收缩压(OR 1.34, 95% CI 1.75-2.81, P = 0.023)以及慢性肾功能衰竭(OR 0.89, 95% CI 0.92-1.65, P = 0.012)。

讨论

在本研究中，我们回顾性分析了2019年6月至2022年6月期间在本院神经科收治的168名年轻成人脑出血患者的临床数据。我们评估了临床特征、病因、风险因素、预后以及院内死亡率的预测因子。

一些先前关于年轻成人脑出血的已发表研究样本量在8至296例之间，年龄上限任意设定为35至45岁。其中一项研究还包含蛛网膜下腔出血患者。所有这些先前研究都采用类似方法，使用患者记录回顾性评估风险因素、原因和死亡率。我们选择18-50岁作为定义年轻成人的临界点。我们排除了蛛网膜下腔出血、外伤相关颅内出血以及脑梗死出血性转化的患者。本研究中ICH最常见的风险因素是高血压，其次是物质滥用。其中，Khat咀嚼(该国常见做法)和咀嚼烟草在患者中更为普遍，尤其是男性患者。其他相关物质滥用包括大麻使用和吸烟。

在本研究中，高血压是年轻成人ICH最常见的病因，其次是脑静脉血栓形成、物质滥用和AVM。13%的患者病因不明。根据Lai SL等人的研究，高血压是自发性ICH的主要原因，而在西方国家，血管畸形仍然是主要原因。将患者年龄上限设为50岁、高血压随年龄增加而增加的事实、排除SAH以及该国高血压患病率高于西方国家等因素，可能促成了本研究中高血压发病率较高。高血压微血管病变在40-50岁年龄段更为常见，并且在男性患者中比女性患者更普遍。这些患者中大多数未规律使用药物。48名高血压患者中有16名不知道自己患有高血压。这应该引起公共卫生关注。应实施公共教育，促进健康寻求行为并提高抗高血压药物依从性，以减少这些后果。

根据Ruiz-Sandoval等人的研究，AVM是33%的ICH患者的潜在病因，海绵状血管瘤占16%，高血压是11%病例的原因。荷兰Rutten-Jacobs等人的另一项研究发现，21%的年轻ICH病例是由AVM引起的，5%是由海绵状血管瘤出血引起的。在我们的研究中，包括AVM和海绵状血管瘤在内的血管畸形较为少见。AVM是6%病例的潜在病因，而海绵状血管瘤占1.8%的患者。血管畸形(AVM)、脑静脉血栓形成和海绵状血管瘤在20-30岁年龄段更为常见。根据A. Arboix等人的研究，年轻患者的急性脑实质内血肿可能是血液疾病的首发表现。因此，强调区分血液疾病与其他卒中原因的重要性至关重要，因为它们需要不同的治疗方法并且预后不同。

脑静脉血栓形成是年轻成人ICH最常见的病因之一，在本研究中占ICH病例的15%。这些病例中大多数为20-30岁年龄段的女性患者。这些女性患者大多数处于妊娠晚期或产后。尽管比例显著，但大多数与CVT相关的ICH患者预后良好。根据Kalita J等人的研究，CVT是2.2%的年轻ICH患者的潜在病因。芬兰Koivunen RJ等人的另一项队列研究显示，3%的年轻ICH病例是由脑静脉血栓形成引起的，且大多数为女性患者。

物质滥用是本研究中年轻成人ICH的主要原因之一。13.7%的病例由物质滥用引起，特别是Khat咀嚼、咀嚼烟草和大麻滥用。Khat咀嚼在非洲之角和阿拉伯半岛很流行。咀嚼Khat与心血管和神经系统疾病风险增加有关。Khat具有兴奋作用，具有类似安非他明的特性。这可能导致不稳定和血压波动，增加脑出血风险。Khat咀嚼还与卒中和死亡风险增加有关。

在我们的研究中，院内死亡率为28%。平均住院时间为9天。正如先前关于这一主题的研究所示，发现不同的死亡率范围从7.4%到35%不等。预后与潜在ICH病因相关。高血压性ICH患者显示出显著的死亡率和残疾。与抗凝和溶栓治疗相关的ICH、肾功能衰竭和物质滥用都与较高的死亡率和残疾率密切相关。相比之下，与AVM、CVT、海绵状血管瘤和子痫相关的ICH(其中大多数血肿位于脑叶)预后较好。与脑叶出血相比，深部ICH与较高的死亡率显著相关。这与Mendiola JM等人的研究相反，该研究发现急性自发性脑叶脑出血具有不同的临床特征和比深部皮质下脑出血更严重的早期预后。在本研究中，深部ICH、脑干和壳核位置与死亡率显著增加相关。血肿大小大于30 mL、血肿相关占位效应、低GCS评分、入院时高收缩压以及肌酐水平升高都是院内死亡的预测因子。根据先前发表的研究，较大的血肿体积、脑室内延伸、幕下定位以及入院时较低的GCS评分都与ICH患者短期死亡风险增加独立相关。

脑出血(ICH)后预后的主要决定因素之一是护理质量。护理质量对这些患者的预后有多个关键方面。例如，及时识别ICH症状和早期诊断对于启动及时治疗至关重要。立即进行医疗管理对于减少脑损伤程度和改善预后至关重要。专门的卒中单元的可用性在此时非常重要。ICH患者通常受益于专门的卒中单元，在那里他们可以接受多学科团队(包括神经科医生、神经外科医生、护士和康复专家)的强化监测和专门护理。在某些情况下，可能需要手术干预，如清除血肿或放置脑室引流管。熟练神经外科医生的可用性和获取手术设施的机会是决定护理质量和后续预后的关键因素。此外，急性期后的护理和康复在帮助患者恢复功能和重新获得独立性方面起着重要作用。康复服务的质量，包括物理治疗、职业治疗和言语治疗，影响长期预后。总之，急性期期间及整个护理连续过程中提供的护理质量显著影响经历过脑出血患者的预后和结果。

索马里的卒中护理面临着重大挑战，原因包括该国持续的政治动荡、医疗基础设施不足和资源短缺。索马里的医疗保健系统因数十年的冲突而受到严重破坏，导致训练有素的医疗保健专业人员短缺、医疗用品和设备缺乏以及医疗保健服务资金不足。提供适当急性卒中管理的医院有限。目前，该国没有专门的卒中单元。卒中患者在必要时的手术管理可用性也因资源缺乏和缺乏能够执行这些任务的熟练专业人员而受到限制。只有少数医院能够应用卒中管理指南。紧急救护车服务组织不善，患者必须依靠其他交通方式前往医院。此外，急救医疗服务不易获得，这可能导致院前延误。所有这些挑战对卒中护理结果产生重大负面影响。

本研究的优势和局限性

年轻成人中的脑出血在非洲研究不足。本研究是东非首次进行的研究，涉及年轻成人自发性脑出血的病因、风险因素和结果。与先前研究相比，就研究持续时间而言，本研究样本量适中。我们的发现指出了一些可改变的风险因素，如高血压和物质滥用，如果管理得当，可能有助于显著减少年轻成人中的ICH负担。本研究是回顾性的，并在单一中心进行。基于医院的数据容易受到转诊偏倚的影响，可能无法准确反映公众的情况。本研究重点仅限于评估短期结果(院内)，因此未评估年轻成人中长期死亡率和ICH复发风险。

结论

本研究表明，高血压和物质滥用是年轻ICH患者中最常见的可改变风险因素。血肿体积、位置、伴随占位效应、低GCS评分、高收缩压、升高的肌酐水平和高血压病因是院内死亡最重要的预测因子。应重视对年轻患者的高血压诊断和治疗，并应控制物质滥用，以减少年轻成人中自发性脑出血的发生。本研究为这方面的进一步研究奠定了基础。未来长期研究可能集中于ICH的特定病因及相关死亡率和残疾率。