一位73岁的祖母在救护人员于停车场填写文件时死亡，调查听证会听取了相关证词。
Janet Noon在全科医生和救护人员都认为对她进行观察而非送往医院更符合她"最佳利益"的情况下去世了。
患有晚期阿尔茨海默病的Noon夫人由诺福克Belvoir House护理院的工作人员进行了评估，他们因担忧她的健康状况而拨打了999求助。
然而，在与养老金领取者的全科医生温迪·克拉克博士进行电话咨询后，决定这位73岁的老人不需要被送往医院。
在诺福克验尸官法庭上宣读了在Brundall Medical Partnership工作的这位全科医生的通话记录。
克拉克博士说："如果她没有喘息且看起来状态良好，继续观察她似乎是明智的。"
"工作人员应每小时监测她的血氧饱和度和各项指标，我会检查她的尿液并在到达时对她进行评估。"
"目前将这位女士送往医院并不是最佳选择。"
然而，Noon夫人于2025年2月12日在护理院去世。她的儿子乔纳森和詹姆斯·韦登声称，全科医生的决定是一次"灾难性失误"。
与此同时，救护人员弗朗西丝卡·考克斯和菲利普·古夫以及克拉克博士一直坚持认为，在老人死亡前没有犯下任何错误。
他们坚称这一决定在临床上是恰当的，是基于这位73岁老人的舒适度和健康状况做出的。
通过视频通话作证时，克拉克博士坚持自己的决定，并补充说她认为这是"恰当的"，符合Noon夫人的"最佳利益"。
验尸官法庭听到，她说泌尿道感染可能合理地解释了这位养老金领取者的症状。
克拉克博士还补充说，考虑到Noon夫人当时已开始变得烦躁，将她送往医院可能会给她带来不必要的痛苦。
"我们采取全面的观点，"这位全科医生告诉调查听证会。
"如果患者在离开熟悉环境时可能会非常痛苦，我们必须权衡什么对他们的舒适和安全最为有利。"
但就在做出决定几分钟后，当救护人员在停车场填写笔记时，Noon夫人突然出现了灾难性的崩溃。
呼叫救护车的护理院团队负责人Saaed Ahmed告诉法庭，他在工作人员走出室外前曾查看过她的情况。
片刻之后，正在打扫她房间的家政人员注意到她突然脸色苍白并停止呼吸，发出了紧急警报。
Ahmed先生跑出到停车场叫考克斯女士和古夫先生返回室内，他们发现Noon夫人处于心脏骤停前期，法庭听取了这一证词。
尽管经过干预后她短暂恢复了呼吸能力，但她的状况迅速恶化。
在法庭上宣读的一份声明中，她的儿子乔纳森将这一事件描述为"可怕且令人痛苦"。他说："她喘不过气来，抓着窗帘。"
"我恳求他们做点什么，让她不要受苦，但感觉他们只是在看着她。"
Noon夫人当天上午11:45去世，距她被检查后约15分钟。验尸官法庭被告知，她的突然恶化让治疗她的人感到震惊。
"这是一种非常戏剧性的表现变化，"助理验尸官罗宾·韦耶尔说。
考克斯女士同意这是"出乎意料的"，估计病情恶化发生在大约15分钟内。
然而，两名救护人员都坚持认为他们最初的决定是正确的。
古夫先生补充说，虽然Noon夫人明显不舒服，但她的症状——包括心跳加速和低氧水平——与多种状况一致，包括感染。
他和克拉克博士都说，即使怀疑是肺栓塞，诊断和治疗在救护车上也无法进行。
东英格兰救护服务中心之前的一份报告称，根据救护人员的评估，"患者应该被送往医院"。
报告还补充说，由于他们未能采取行动，已经"进行了反思性实践"。
验尸官法庭还获悉，Noon夫人的家人在她去世前几天对她的护理表示担忧。
护理员Louise Dane告诉法庭，2月11日，Noon夫人拒绝进食、饮水和服药，并整天躺在床上。
然而，由于她前一天还在进食，这一情况当时并未上报给医生。
住在Great Yarmouth附近Bradwell Bluebell Way的Noon夫人于2020年退休后不久被诊断出患有阿尔茨海默病。
她的家人将这位前护士、特别警员和Matthew Project慈善机构工作人员描述为"付出很多却所求甚少"的人。
"Noon的离世在许多人的生活中留下了空白。她唯一的缺点是总是把自己放在最后，"她的丈夫Rick Noon说。
助理验尸官罗宾·韦耶尔总结说，Noon夫人死于肺血栓栓塞症——一种自然发生的状况。
韦耶尔先生表示，尽管在护理方面有可以改进的地方，但没有达到建立因果关系所需的阈值。
"这是一种自然发生的状况，"他说，并指出护理人员、救护人员和全科医生不应承担责任。
"已充分探讨了提出的关切，但我认为这些问题都没有导致或促成Janet Noon的死亡。"
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