美国心脏病学会（ACC）发布了一份关于心力衰竭（HF）患者肥胖管理的科学声明。该文件涵盖了生活方式、药物治疗以及侵入性减重干预措施的相关考量。
作者指出，对于HF合并肥胖的患者，仅依靠生活方式干预可能不足以改善预后，但通过仔细评估风险并了解患者的个人目标，可以帮助选择医学或侵入性减重疗法。
ACC发布的这份科学声明重点讨论了射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者的肥胖诊断、风险评估及治疗的关键考虑因素。该文件发表于《美国心脏病学会杂志》（Journal of the American College of Cardiology）。
“过去几年令人振奋的是肥胖管理治疗领域的转变。我们现在已进入这样一个阶段：有了像semaglutide（Wegovy，诺和诺德公司生产）和tirzepatide（Zepbound，礼来公司生产）这样的药物，它们不仅在减重方面有效，而且安全，并且有超越体重管理的额外益处证据，”Cedars-Sinai Smidt心脏研究所心力衰竭和移植研究生医学教育主任兼医学教授Michelle M. Kittleson博士告诉Healio。“正是这些新兴证据以及一些持续存在的挑战——例如谁能受益、谁应接受这些药物、如何定义肥胖以及如何管理肥胖——促使我们发布了这一声明，以帮助临床医生优化HFpEF和肥胖患者的护理。”
HF患者的肥胖诊断
根据声明，HF患者肥胖管理的第一步是对肥胖进行诊断，而不能仅仅依赖BMI。
Kittleson表示，BMI达到或超过35 kg/m²足以诊断为肥胖，但对于亚洲人群中处于“不确定灰色地带”的25-30 kg/m²或白人人群中的30-35 kg/m²个体，可能需要测量其他人体测量指标。这包括腰围、腰臀比、腰高比或通过双X射线吸收测定法进行的身体成分评估。
“我们的目标是让临床医生意识到BMI的局限性。BMI是一个必要的指标，但不应将肥胖评估完全局限于BMI，”Kittleson告诉Healio。“同时，我们必须记住，不幸的是，肥胖在社会中是一种被污名化的状况。我们需要敏感地认识到，一些患者可能不愿意称重、测量腹部尺寸或谈论他们的体重。与患者在他们所处的位置会面，在与患者建立关系时逐步开展这些对话。”
医学和侵入性减重策略
Kittleson告诉Healio，如果共享决策引导患者及其护理团队选择体重管理干预，行为干预始终值得尝试。
根据文件，旨在有意减重的行为干预可以改善HFpEF患者的心血管事件风险及功能状态；然而，这种方式的肥胖管理通常是不可持续的。
“告诉患者‘只要少吃多运动，所有问题都会解决’，并不是一种有效或可持续的体重管理实践，”Kittleson说。“这并不是说这些干预措施没有好处，因为即使小幅度的体重变化，配合良好的饮食习惯和锻炼，也能降低心血管事件风险。具体来说，在HFpEF中，这些干预措施可以改善功能状态和生活质量，但假设患者未能充分努力进行锻炼和饮食改变是他们无法减重的原因，这对患者是不公平的。”
对于推荐使用药物或侵入性肥胖干预的患者，声明提供了几个关键考虑因素。
此前的研究，如STEP-HFpEF和SUMMIT试验，分别评估了semaglutide和tirzepatide对HFpEF患者的影响。
正如Healio之前报道的那样，在STEP-HFpEF试验中，与安慰剂相比，semaglutide显著改善了成人HFpEF和肥胖患者的心衰症状、功能状态及体重减轻效果。
在SUMMIT试验中，与安慰剂相比，tirzepatide降低了心血管死亡或心衰恶化风险，并改善了肥胖和HFpEF患者的健康状况及运动耐受性。
尽管如此，声明指出，目前缺乏数据得出结论认为semaglutide和tirzepatide减少了心衰事件；然而，探索性分析结果是积极的。
对于希望进行药物体重管理的HF和肥胖患者，文件作者建议每4周逐渐增加剂量，同时监测肾功能和电解质水平，并根据需要调整利尿剂、抗高血压药和降糖药。
“毫无疑问，semaglutide和tirzepatide是有效的。第一年内使用这些药物可实现约10%到15%的体重减轻。然而，代谢性减肥手术（包括内镜和外科手术干预）更为有效，”Kittleson告诉Healio。“Roux-en-Y胃旁路手术一年内可实现高达30%的体重减轻，大多数人甚至在10年后仍能保持可持续的减重效果。毫无疑问，这些干预措施是有效的。接受此类手术的HF患者未来心血管事件的风险降低。特别是针对HFpEF人群，我们认为只要患者得到适当管理和风险分层，这些干预措施是安全的。”
代谢性和减肥手术似乎对有意减重有效，并可能降低该人群的心衰事件风险，但作者指出，支持这一假设的随机数据缺乏，仅有观察性研究。
此外，接受代谢性和减肥手术的HFpEF和肥胖患者术后不良结果的风险增加，包括心血管发病率和死亡率的风险上升。根据声明，患者可能需要心衰医生提供的术前优化和围手术期护理以获得最佳结果。
“有些患者可能会说，‘我不想余生再服用另一种药物。让我做一次手术或干预，使我能够更好地将这些饮食变化融入我的生活。’ 另一位患者可能会说，‘哇，如果我不必开刀的话，我绝对不会选择手术。如果有药丸或注射剂……能让我走上减重之路，那我就接受了，’”Kittleson告诉Healio。“关键是向患者提供事实：这些是好处，这些是风险，当你了解这些事实时，你的个人风险收益计算在哪里？”
请参阅该文件以获取有关ACC关于HFpEF患者肥胖管理声明的完整详细信息。
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