一名60多岁女性因水样腹泻20天（每日8-10次）后出现低血压（80/40 mmHg）和严重脱水就诊于ICU。无发热或腹痛。既往病史包括房颤、高血压和血脂异常。目前用药：艾多沙班60 mg/d、氨氯地平5 mg/d和奥美沙坦40 mg/d，均于约1年前开始使用。
实验室检查显示急性肾损伤（血清肌酐589 µmol/L；参考范围44-80 µmol/L）、代谢性酸中毒（pH 7.1，HCO₃⁻ 8 mmol/L [参考范围22-26 mmol/L]，pCO₂ 22 mmol/L [参考范围35-45 mm Hg]）和严重低钾血症（2.46 mmol/L；参考范围3.5-5.0 mmol/L）。乳酸水平正常（1 mmol/L；参考范围<2 mmol/L），C反应蛋白仅轻度升高（8 mg/L；参考范围<3 mg/L）。血清淀粉酶轻度升高但无临床意义。粪便钙卫蛋白轻度升高至134 µg/g（参考范围<50 µg/g）。全面的粪便微生物学分析（包括细菌培养、病毒PCR和寄生虫学检查）均为阴性。
患者被收入ICU进行液体复苏和电解质纠正。所有家庭用药暂时停用。经支持治疗，腹泻缓解，肾功能恢复正常。转入内科后，复查腹部CT证实胰腺异常消退。结肠镜检查显示乙状结肠憩室病和弥漫性结肠水肿，提示可能为炎症性肠病。结肠活检组织学检查显示全结肠慢性炎症，升结肠和直肠有中性粒细胞浸润。
出院当天恢复包括奥美沙坦在内的家庭用药。24小时内腹泻复发并加重，需再次入院治疗急性肾损伤。反复感染性疾病检查均为阴性，非感染性病因的可能性增加。奥美沙坦治疗与症状复发之间的明确时间关联强烈提示药物诱导性肠病。
食管胃十二指肠镜检查显示胃黏膜呈微小结节样，伴有显著的十二指肠受累，包括弥漫性水肿、绒毛萎缩和多处糜烂伴纤维素性渗出。十二指肠活检组织病理学检查显示重度绒毛萎缩、隐窝增生、上皮内T淋巴细胞增多以及固有层淋巴细胞和浆细胞浸润。胃活检显示局灶性慢性炎症伴局部嗜酸性粒细胞浸润。乳糜泻抗体血清学检测阴性。
这些发现支持奥美沙坦诱导性肠病的诊断，立即停用奥美沙坦。开始使用布地奈德9 mg/d以促进黏膜愈合，计划在8周内逐渐减量。为替代奥美沙坦的降压作用，将氨氯地平剂量从5 mg增至10 mg/d，并加用氢氯噻嗪12.5 mg/d作为维持治疗。避免使用其他血管紧张素II受体阻滞剂，因存在类效应风险。同样避免使用血管紧张素转换酶抑制剂，因存在交叉反应和肠病复发风险。
停用奥美沙坦后，症状迅速改善：腹泻在48小时内缓解，肾功能在一周内恢复正常。恢复过程中未进行任何饮食调整。无需无麸质饮食即可缓解症状，排除了乳糜泻，并确诊为药物诱导性肠病。1个月随访时，患者无任何症状，胃肠道症状未复发，恢复正常日常活动，且新用药方案下血压稳定低于140/90 mmHg。
讨论
自2010年代初以来，奥美沙坦相关性麸质样肠病作为一种具有临床意义的药物不良反应逐渐得到认识，但由于其罕见性，常被误诊为血清阴性或难治性乳糜泻。其他血管紧张素II受体阻滞剂，包括缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、坎地沙坦和依普罗沙坦，也可诱发麸质样肠病。然而，奥美沙坦仍是与此不良反应关联最频繁的药物。其确切病理生理机制尚未完全阐明，提出的机制包括对肠上皮的直接毒性作用、免疫介导过程以及肠道屏障功能破坏。
本故事翻译自Univadis Germany，该网站是Medscape专业网络的一部分。
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