摘要
背景/目标：主观认知衰退(SCD)是痴呆症的早期阶段，但其风险因素尚不明确。我们估计了巴西成年人中SCD的患病率及其相关的痴呆风险因素。方法：本横断面研究基于巴西老龄化纵向研究(ELS1-Brazil)第二波(2019-2021)的数据，采用全国代表性样本，对象为50岁及以上成年人。SCD患病率定义为自我报告的认知衰退，且无客观认知障碍或痴呆诊断，通过逻辑回归模型估计调整后的比值比(OR)及95%置信区间(CI)。结果：在6631名参与者中，57.5%为女性，54.4%为非白人，平均年龄65.1岁(标准差：±9.70)。SCD患病率为19.7%(95% CI 18.6–20.9)，共1346人。与SCD显著强正相关的因素包括社会人口学因素，尤其是低教育水平(OR=2.79, 95% CI: 2.02–3.85)，以及年龄增长、非白人族裔和低收入(OR范围1.50至1.79)。生活方式因素，包括孤独感和久坐行为，显示出中等程度关联(OR分别为1.33和1.35)。在健康相关因素中，多重共病与SCD风险显著升高相关(≥3种慢性病的OR=1.40)，其中听力丧失的关联最强(OR=2.29, 95% CI: 1.93–2.71)。糖尿病、视力丧失和抑郁症状显示出较温和的显著关联(OR 1.25至1.31)。结论：我们的研究结果支持在旨在促进健康老龄化和减少社会健康不平等的公共卫生策略中优先关注脆弱人群。需要纵向研究来阐明改变相关因素是否会影响SCD的轨迹。
- 引言
认知衰退是全球老龄化人群中最相关的健康问题之一，其范围从自感状况(如主观认知衰退，SCD)到客观临床改变(包括轻度认知障碍(MCI)或痴呆)。SCD被定义为在标准化认知测试中表现正常(按年龄、性别和教育调整)的情况下，自我报告认知能力恶化的状态。该诊断需排除其他可能影响认知领域的精神疾病，如重度抑郁症。SCD被认为是认知障碍的早期阶段，为预防提供了时间窗口。弗雷明汉心脏研究近期的一篇论文估计，在平均4.6年的随访期内，SCD患者罹患MCI的风险高出57%，而在6.8年内罹患痴呆的风险高出近三倍，即使在调整遗传因素后也是如此。那些进展为认知障碍的患者似乎在20年内新发SCD，在诊断前最后四年中变得更为明显。未进展为认知障碍的患者则从较年轻时报告SCD，且随时间推移可能没有恶化。近期抗淀粉样蛋白单克隆抗体的可用性——这些药物在阿尔茨海默病早期症状阶段已显示出疗效——凸显了更好定义早期认知轨迹的必要性。对前驱阶段的精细描述可能提高我们对疾病进展的理解，并帮助识别可能从及时干预中获益的个体。
在巴西，约29%的50岁及以上人群报告SCD。来自多个低、中、高收入国家的数据显示，SCD平均患病率接近24%，但变异范围很大(6.1%至52.7%)。这种异质性可能与不同的分类方法或社会经济条件有关。然而，该状况的高患病率凸显了针对其风险因素制定预防策略的必要性。
科学文献中关于痴呆的可改变风险因素是否也适用于SCD存在持续争论，以及其中一些因素是否在认知衰退自然史早期阶段扮演更突出角色。事实上，痴呆预防的遗传框架仍有许多空白，可改变风险因素——包括饮食、体力活动、认知训练和吸烟习惯——似乎也在痴呆风险增加的基因型中发挥作用。此外，这些风险因素的影响可能因社会背景而异，要么由于多层次社会决定因素的相互作用，要么由于暴露强度的差异。因此，有必要将SCD的研究扩展到高收入区域之外。在巴西等国，经济不稳定、民族种族差异、正规教育机会受限以及不利的工作条件可能对认知储备产生负面影响。了解中低收入国家(LMICs)的SCD风险因素有助于为公共卫生政策提供信息。尽管巴西是上中等收入国家，但其各地区之间存在内部差异。此外，与人口结构稳定的国家相比，巴西正经历快速的人口老龄化进程。因此，本研究旨在基于全国代表性样本，调查巴西成年人中SCD的患病率及其与已知痴呆风险因素(包括社会人口学、生活方式和健康相关因素)的关系。
- 材料与方法
2.1. 研究设计与研究人群
本研究是基于巴西老龄化纵向研究(ELS1-Brazil)的横断面分析，ELS1-Brazil是一项针对50岁及以上人群的巴西队列研究，分别在2015-2016年(第一波)和2019-2021年(第二波)收集数据。本研究基于第二波数据，总样本量为9949人。ELS1-Brazil是一项全国代表性的基于人群的纵向衰老研究，由米纳斯吉拉斯联邦大学和奥斯瓦尔多·克鲁兹基金会实施。采用多阶段分层抽样方法确保代表性，抽样包括按规模分层的市镇，随后是人口普查区和家庭。
该研究于2022年11月29日获得雷内·拉舒研究所/FIOCRUZ米纳斯研究伦理委员会(CEP/CONEP)批准，并在Plataforma Brasil注册(CAAE: 34649814.3.0000.5091)。由于本研究是对ELS1-Brazil研究数据库的二次分析，患者同意被豁免，参与者同意通过基于数据库的声明获得。
2.2. 数据收集
ELS1-Brazil采用面对面的家庭和个人问卷调查，由经过培训的访调员实施。个人问卷包括社会人口学特征、环境和邻里条件、歧视经历、生活与健康史、功能状态、就业与退休、家庭支持、行为、一般健康方面与疾病以及认知评估等模块。在调查的医学状况中，心血管、代谢、肌肉骨骼和心理健康疾病通过自我报告进行评估。
2.3. 研究变量
研究结局是SCD存在与否(是/否)，定义为在没有客观认知障碍(心理测量测试)和没有痴呆诊断的情况下自我感知的认知衰退。具体而言，SCD基于两个问题的组合确定：对“目前你如何评价你的记忆力？”回答“一般”或“差”(排除回答“好”、“很好”和“极好”者)，且对“与你两年前相比，你认为你目前的记忆力如何？”回答“相同”或“更差”。为排除可能存在客观认知障碍的个体，采用言语流畅性测试作为排除标准。该测试基于参与者在限定时间内回忆的动物名称数量。临界值根据教育水平调整：文盲<9，1-3年或4-7年教育者<12，八年及以上教育者<13。
感兴趣的暴露因素基于Livingston等人确定的已知痴呆风险因素，以及性别、年龄和族裔。变量分为社会因素、生活方式行为和健康相关因素。
社会因素包括：教育水平，根据国际标准教育分类(ISCED)分为无教育(0)、初等教育(1)、初中教育(2)、高中教育(3)和大学/高等教育(4-8)；人均收入，根据世界银行分类分为低、中低、中高/高；孤独感，根据自我报告中感到孤独的频率分为从未、几乎总是或总是。
生活方式因素包括：体力活动，分为久坐(剧烈活动<75分钟/周或中等活动<150分钟/周)或活跃；吸烟习惯，分为从不、曾经或现在；饮酒，分为否/是(定义为每周饮酒>21单位)。
健康相关因素基于自我报告既往医生诊断的慢性疾病，并考虑其中已知的认知衰退风险因素：高血压；糖尿病；高胆固醇血症；听力丧失；视力丧失；肥胖。听力丧失定义为自我报告听力质量“差”或“很差”，或难以听到环境声音。视力丧失定义为即使在佩戴眼镜的情况下看近或看远困难，或自我报告任何眼部疾病诊断。肥胖定义为身体质量指数(BMI)≥30 kg/m²。对于每种疾病，参与者分为三类：(i) 无诊断；(ii) 仅报告该慢性病；(iii) 报告该诊断并至少伴有一种其他慢性病。此外，创建了一个代表慢性病总数的变量，用作多重共病的指标。
最后，考虑抑郁症状，采用八项流行病学研究中心抑郁量表(CES-D8)评估。参与者分为无(CES-D8 < 4)或“有”(CES-D8 ≥ 4)。
2.4. 统计分析
估计SCD的加权患病率及95%置信区间(CI)，覆盖全体研究人群以及按性别和年龄组(50-60岁、60-79岁、80岁以上)分层。使用加权百分比描述感兴趣变量的分布，整体和按结局(SCD)分别展示。组间差异通过分类变量的卡方检验或连续变量的t检验进行验证。为评估和量化所选社会、生活方式和健康相关因素与SCD之间的关联，通过调整后的逻辑回归模型估计比值比(OR)和相应的95% CI，使用准二项族估计参数。采用两个调整模型：模型1调整性别、年龄、族裔和教育水平。模型2在模型1基础上进一步调整慢性病数量、体力活动和孤独感。按性别、年龄(<中位数; ≥中位数)和教育水平(“低”：无教育和初等教育合并；“中高”：初中及以上教育)进行分层分析。通过比较包含和不含暴露与分层变量交互项的模型，使用似然比检验评估层间异质性。使用Borelli等人提出的替代SCD定义进行敏感性分析，排除报告中度至重度抑郁症状(CES-D8≥4)的个体，以验证在更严格定义下结果的一致性。所有分析中，显著性水平设为5%以最小化I型错误。使用R软件(版本2024.4.2)的“survey”包分析数据。
- 结果
研究样本选择如图1所示。在初始9949人中，2319人因言语流畅性测试阳性或自我报告痴呆诊断而排除(存在认知障碍)，46人因言语流畅性测试信息缺失而排除，953人因结局数据缺失而排除。最终研究样本包括6631人。
表1给出了SCD的整体加权患病率及95% CI，以及按性别和年龄组的结果。总体SCD患病率为19.7%(95% CI: 18.6–20.9)，且患病率随年龄增长而增加(80岁以上为28.8%)。
表2展示了研究人群中选定特征和潜在相关因素的整体分布及按结局分布。总体而言，约58%(n=3864)为女性，54.4%(n=3600)为非白人族裔，平均年龄65.1岁(标准差SD: ±9.70岁)。在未经调整的比较中，SCD患者年龄更大、白人族裔比例更高、教育和收入水平更低，也更常报告孤独感和久坐生活方式。在健康相关因素方面，多重共病和慢性病(包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症、视力丧失、听力丧失和抑郁症状)在SCD参与者中更常见。各慢性病在整体样本中的分布见补充图S1。
表3报告了模型1(调整社会人口学特征)和模型2(进一步调整生活方式和健康因素)估计的OR及相应95% CI。补充图S2总结了模型2中与SCD显著相关的变量的OR。在完全调整分析(模型2)中，SCD与年龄增长(80+ vs 50-60岁，OR=1.57)、非白人族裔(OR=1.53)显著相关。低教育水平(最低 vs 最高，OR=2.79)和低收入(OR=1.58)也报告了统计学上显著更高的SCD风险。孤独感(OR=1.35)和久坐生活方式(OR=1.33)也与SCD独立相关。在健康相关因素中，多重共病(≥3种慢性病，OR=1.40)、糖尿病(OR=1.25)、视力丧失(OR=1.31)和听力丧失(OR=2.29)的SCD风险显著升高。同样，抑郁症状也显著相关(OR=1.30)。
按性别、年龄和教育水平的分层分析结果见补充表S1，未发现显著异质性。最终，排除中度至重度抑郁症状个体的敏感性分析结果与主要分析一致，但高血压和糖尿病不再相关(补充表S2)。
- 讨论
我们的研究基于大型全国代表性巴西50岁及以上人群样本，估计2019-2021年SCD患病率为19.7%(95% CI: 18.6–20.9)。年龄增长、非白人族裔、低教育水平、低收入、孤独感和久坐生活方式与SCD风险升高相关。多重共病以及特定慢性病(包括糖尿病、视力丧失、听力丧失和抑郁症状)也与SCD风险升高相关。按性别、年龄组和教育变量的分层分析未发现显著异质性，且应用替代结局分类时结果保持一致。
巴西SCD患病率影响约五分之一50岁及以上人群，比第一波低近10%。然而，这一患病率应结合我们研究人群中的排除因素来解释。事实上，由于言语流畅性测试识别的客观认知障碍或报告的抑郁诊断，若干个体被排除——这些因素可能受到COVID-19大流行的影响。值得注意的是，在瑞士一项基于人群的研究中观察到类似结果，尽管心理健康问题和社会隔离增加，SCD患病率在大流行前后保持稳定。与国际估计相比，巴西SCD患病率与高收入国家的平均水平相当。
虽然年龄在生物学上预期会增加认知衰退的易感性，我们的发现表明非白人个体通常与SCD正相关，这与美国显示认知健康结果存在族裔差异的证据一致。这些结果凸显了结构性不平等如何影响早期认知障碍。
在已知的痴呆风险因素中，教育水平被认为是生命历程中最早的且最具影响力的因素之一。早期教育影响老年期的认知功能。除了是痴呆的强预测因子外，教育还影响从SCD到MCI的进展。较低教育水平与SCD之间的关联支持了通过公共政策促进早期教育以增强认知储备的必要性。正是基于这一认知储备概念，LMICs应致力于推动年轻人广泛而长期的公共教育。
经济和家庭背景可能影响认知衰退风险。然而，收入与认知衰退之间的关系似乎并非直接；相反，收入可能在塑造个体功能性、促进或阻碍认知能力开发途径以及调节SCD发生几率方面发挥作用。收入在所有教育水平和年龄组中与SCD一致相关，表明认知衰退在痴呆前阶段就与收入有关。
社会隔离(典型见于高龄)与孤独感不同。孤独感反映感知到的社会网络不足。社会隔离和孤独感均与认知衰退相关，其中孤独感可能通过抑郁中介。即使在无抑郁诊断或症状的情况下，孤独感也与SCD相关，可能表明SCD中存在不同的中介机制。
据估计，定期体力活动对美国成年人SCD发病率有影响，每周240分钟的跑步、举重和有氧运动足以减轻SCD发生，为体力活动与认知功能之间的潜在因果关系提供了支持。我们的发现支持定期体力活动作为认知衰退的预防因素。然而，有证据表明久坐行为与SCD之间的关系由抑郁中介，这一路径在本研究中无法评估，因为确诊抑郁症的个体已被排除出SCD组。
临床上，高血压、糖尿病和视力丧失等状况与痴呆相关。然而，关于SCD与各种临床状况的关系存在分歧。多重共病越来越被认为是与SCD相关的临床因素，尤其是在LMICs中。在本研究中，除听力丧失外，未发现痴呆风险因素(如高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、抑郁症状和视力丧失)与SCD之间存在独立关联。另一方面，三种或以上慢性病的多重共病与SCD相关。多重共病导致身体问题和自我护理不良(如多重用药)，从而影响认知。这些方面凸显了在老年人中识别和监测多重共病的重要性。
有强有力的证据表明，在高收入国家，主观和客观听力丧失均增加SCD的发生率。听力丧失反映了与认知相关的大脑变化，且因严重程度而异。基于我们的发现，听力丧失与SCD相关，表明听力丧失作为认知衰退的可改变因素，无论是否伴有器质性或功能障碍，都需要采取特定的预防行动。这在LMICs中至关重要，因为低教育和经济障碍限制了听力保健的获取。
总体而言，预防性干预可包括针对血管和代谢风险因素、缺乏体力活动、饮食、吸烟和社会隔离的多领域生活方式方法，以及在中年和早期晚年实施的结构性风险因素控制计划。病例发现策略可能包括在高风险个体中主动进行认知筛查，以及对主观认知主诉进行早期神经心理学评估，并将这些策略适应LMICs环境。
本研究既有优势也有局限性。优势方面：首先，ELS1-Brazil数据来自大型、代表性的50岁以上巴西人群样本，确保了普适性。其次，数据收集使用了标准化和协调统一的工具，与国际纵向老龄化研究保持一致，确保了跨国可比性。第三，ELS1-Brazil研究提供了多个维度的详细个体水平数据(即社会人口学、心理社会和临床因素)，使得能够调整已知的痴呆风险因素。
除优势外，在解释结果时还应考虑一些局限性。首先，由于横断面设计，反向因果关系无法排除，尤其是对于认知衰退自然史中更近端的因素，如体力活动、孤独感和抑郁症状，这些可能是SCD的后果而非原因。此外，横断面设计限制了区分所研究因素对SCD的中介效应与直接效应的能力。其次，ELS1-Brazil第二波数据是在COVID-19大际上，ELS1-Brazil第二波数据是在COVID-19大流行期间收集的，这可能影响了认知和心理健康。第三，与大多数基于人群的研究一样，自我报告的数据可能会引入回忆偏倚或错误分类。第四，我们排除客观认知障碍仅依据单一的认知筛查测量（动物言语流畅性测试），这可能无法检测到其他认知领域的问题，因此可能导致残留的错误分类（例如，可能包括了早期MCI）。第五，尽管我们能够调整多个混杂因素，但关于可能影响认知的特定药物数据不可用，因此不能排除与药物暴露相关的残留混杂。最后，由于SCD定义基于主观自我报告信息，且ELS1-Brazil并未包含经过验证的多项目心理测量工具专门用于SCD，我们采用了先前基于相同数据源的研究中使用的病例定义。
- 结论
巴西的SCD与年龄增长、非白人族裔、较低教育水平和较低收入、孤独感、久坐生活方式、多重共病以及感觉障碍（尤其是听力丧失）相关。相反，在调整后，高血压、糖尿病和抑郁症状与SCD并无独立关联。这些基于人群的发现凸显了SCD的多维性质，并支持在健康老龄化政策和旨在减少社会与健康不平等的公共卫生策略中优先关注脆弱人群。需要纵向研究来阐明从SCD到MCI和痴呆的认知轨迹以及因果路径。
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