这篇报道由Spotlight PA的州立学院地区分部制作，这是一个致力于宾夕法尼亚州调查性和公共服务新闻的独立、无党派新闻编辑部。
宾州州立大学健康中心在2025年全年及2026年初，难以维持足够数量的无菌手术器械，以支持其在米尔顿·S·赫尔希医学中心进行的数千台手术，Spotlight PA的一项调查发现。
未消毒的器械会增加患者感染和死亡的风险。新闻编辑部获得的内部文件显示，宾州州立大学健康中心的消毒问题导致了令人震惊的情况。
手术器械托盘上持续出现神秘的黑色斑点。
清洁和消毒医疗工具的积压有时长达数天。
手术室工作人员不得不拼凑无菌器械，因为可用的器械并不容易获得。
内部记录显示，在一次案例中，一次紧急脑部手术是用"受污染"的手术工具进行的。
据四位了解情况的人士称，2025年1月，医院进行了一次心脏手术，所用器械后来被员工认定为未消毒。对该事件的内部审查得出结论，在多个部门中，安全和错误预防"并未作为标准工作固化"。
消毒问题困扰着全美各地的医院。近年来，科罗拉多州、佛罗里达州和德克萨斯州的医疗机构因此类问题暂停了手术。截至目前，宾州州立大学健康中心尚未在赫尔希医学中心（该医疗系统的旗舰医院，也是消毒问题发生地）以类似规模暂停手术程序。最近的公开数据显示，截至2025年3月，该医院的手术部位感染率接近国家标准。
该医疗系统发言人斯科特·吉尔伯特（Scott Gilbert）在一份声明中表示，赫尔希医学中心的质量标准按预期工作："所有手术器械在使用前都经过严格的消毒过程，"他写道。"此外，任何不符合我们安全标准的托盘都会被移除使用。"宾州州立大学健康中心拒绝安排任何官员接受采访。
根据内部记录和了解情况的人士，赫尔希医学中心的问题加剧了各部门之间的分歧，并在员工中引发了恐惧。一位在宾州州立大学健康中心工作超过五年的员工告诉Spotlight PA："当我看到这一切，看到正在发生的事情，这不像我们。这与我被录用时的情况大不相同。"
近几个月来，Spotlight PA联系了50多位与赫尔希医学中心手术室和消毒部门相关的人士。许多人没有回复电子邮件、短信或电话，但有七人回复了。他们每个人都要求匿名，因为他们担心因谈论这一情况而遭到报复。
根据去年年底一次会议的摘要，手术室工作人员多次告诉管理人员，他们认为宾州州立大学健康中心优先考虑利润和患者数量而非安全。在那次会议上，一位预计今年春天将接受剖腹产的怀孕员工说："一想到要到我自己的工作场所去做这件事，知道我们每天都在做什么，我就吓得要死。"
2025年1月的一天，赫尔希手术室工作人员在完成一次心脏手术后收集手术工具。员工将器械放入金属推车，推车被送到附近的电梯，然后送到医院的消毒部门。在那里，手术器械将被清洗和消毒，以便用于另一次手术。这一过程每年在赫尔希医学中心重复数万次，通常不会引起警报。
那天本来也会如此，如果不是因为工具中留下的一张纸条。
一位消毒部门员工发现了这张纸，称为"指示剂"。在手术前很久，这条约一英寸宽的纸条就与清洁工具一起放入医院的消毒机中。当机器中达到适当条件时，化学物质会改变指示剂的颜色，为医院员工提供简单的视觉确认，表明工具是无菌的，因此可以安全使用。黄色是期望的颜色。
该员工看到了红色。
医疗机构试图通过设置多层保护措施（如严格流程或额外检查）来防止此类错误。理想情况下，任何一层中出现的问题都会被另一层捕获。换言之，当患者暴露在危险中时，多个环节都出了问题。
宾州州立大学健康中心进行了一次心脏手术，使用了不干净的工具，部分原因是消毒部门和手术室中处理这些工具的员工要么没有看到红色指示剂，要么没有说出来。（该事件的描述基于四位了解情况的人士分享的信息。）
发现问题报告后，医院进行了"根本原因分析"，这是最严格的内部审查形式之一。对手术室和消毒部门的员工以及几位管理人员进行了采访。最终文件确定了十几个系统性问题，包括手术室员工在使用前缺乏检查器械是否无菌的标准方法。
Spotlight PA获得的2025年2月报告显示，医院的消毒部门"拥挤"，并表示那里的员工很少使用宾州州立大学健康中心的内部报告系统来标记问题。此外，医院没有使用软件来追踪所有手术器械。
该报告由赫尔希医学中心高级副总裁兼首席护理官米歇尔·斯科利尼基（Michele Szkolnicki）发出，报告称在医院的手术室和消毒部门中，"安全行为和错误预防技能并未作为标准工作固化。"该文件与根因分析过程中的受访者以及医院副总裁兼首席质量官莉莲·巴克（Lilian Barker）等患者安全领导者共享。
报告指出需要实施20多项变更，包括立即审查所有可用或储存的手术设备以确认无菌性。据四位了解情况的人士告诉Spotlight PA，宾州州立大学健康中心还终止了参与该手术的几位团队成员的雇佣关系。这不是报告中的建议。
威斯康星大学外科副教授彼得·尼科尔（Peter Nichol）表示，未消毒的器械对患者构成"重大感染风险"。他表示，在这种情况下，医院可能会告知患者发生了什么并监测其感染情况。
根因分析中没有提到宾州州立大学健康中心是否告知并监测了该患者。该医疗系统的发言人吉尔伯特表示："我们无法提供有关特定患者护理的信息，但我们肯定遵循术后监测和患者随访方面的最高标准和监管期望。"吉尔伯特拒绝回答有关内部报告的问题，但表示宾州州立大学健康中心实施了所有建议。
根据州法律，当有人在接受护理期间死亡或受伤程度需要额外治疗时，医疗机构必须通知宾夕法尼亚州卫生部以及患者或其家人。在可能受伤但未受伤的情况下，设施必须告知州的患者安全监督小组，但不需要向患者披露。州法律将这些记录免于公开。
赫尔希医学中心外观
宾州州立大学健康中心提供
去年全年，一个问题困扰着医疗系统官员：黑色斑点不断出现在赫尔希医学中心手术室接收的手术工具托盘中。两位了解讨论情况的人士表示，斯科利尼基和医院院长唐·麦肯纳（Don McKenna）参与了有关该问题的会议。
无菌处理是任何医院外科部门的支柱。该部门清洁、消毒和储存手术工具，直到手术室需要使用。在宾夕法尼亚州，这些员工必须获得认证并每年完成10小时的继续教育，这是2020年法律的一部分。这些工作通常压力很大，患者依赖这些部门的有效性。
"我们所做的一切都与患者有关，"医疗无菌处理协会战略举措副总裁达米恩·伯格（Damien Berg）表示。
然而，无菌处理部门通常在地理上与手术室分离，赫尔希医学中心的情况也是如此，它们位于不同楼层。伯格表示，这两个部门可能不了解对方的工作或需求，这导致了紧张关系。消毒部门也不产生收入。因此，当医院领导考虑升级和投资时，该部门可能会被忽视。
根据内部记录和两位操作过这些机器的人士，赫尔希医学中心的消毒设备已经过时，可能是造成问题的原因。（宾州州立大学健康中心对这一描述提出异议，称其设备已获得美国食品药品监督管理局批准，并"每天按照制造商的建议进行测试"。）根据医院向宾夕法尼亚州卫生部提交的文件，2025年7月，赫尔希医学中心开始使用新的"高压清洗机"。（宾州州立大学健康中心对这一描述提出异议，并向Spotlight PA描述该机器为"超声波清洗机"。）
但颗粒的增殖仍在继续。员工采集了水样并在一些机器上安装了过滤器。根据Spotlight PA获得的内部通信，在11月和12月，医院考虑升级该部门的设备。在发布前，吉尔伯特告诉Spotlight PA，宾州州立大学健康中心采取了"许多额外措施来增强我们的系统，包括更换关键设备部件、购买额外的器械套装、加强维护和监控，以及聘请外部工程师、无菌处理专家和微生物学家来支持我们在此工作的团队。"
黑色斑点的普遍性——加上两位人士描述的无菌处理部门人手不足——导致可用手术器械短缺。根据内部记录，有时该部门有数百套等待处理的工具，据与该项目有关的两位人士称，这可能需要一个满员的部门花费数天时间来处理。发言人吉尔伯特在一份声明中表示，积压规模是正常的。"这并不异常。它既在我们处理手术器械托盘的正常操作参数内，也在我们的正常处理能力范围内，"他说。
据两位了解情况的人士称，一些消毒部门员工需要加班准备工具使用。代表无菌处理工人的Teamsters Local 776工会拒绝回答有关其成员工作条件的问题。
根据内部通信和四位了解情况的人士，无菌工具的缺乏扰乱了手术。在11月的一次手术室员工会议上，会议摘要分享给了Spotlight PA，员工描述了令人担忧的情况：
在一种情况下，员工打开了20多套"受污染"的工具，并最终使用妇科手术工具进行疝气手术。
一名患者在麻醉状态下超过一个小时，而员工拼凑了一套适当的工具。
在一次涉及打开患者头骨以接触其大脑的紧急手术中，员工无法找到可用的工具套装。"事关生死，"一名员工在会议上说。根据文件，医院员工使用了一套"受污染"的工具。（吉尔伯特表示Spotlight PA误解了情况。"所有使用的器械都经过了清洁和消毒过程。"）
了解赫尔希医学中心问题的范围很困难，因为公开信息很少。当发现受污染的工具时，员工应向医院的患者安全部门内部报告。宾州州立大学健康中心拒绝提供2025年标记为"消毒问题"的内部报告数量及前几年的可比数据。吉尔伯特告诉Spotlight PA，在2025年7月至2026年1月期间，宾州州立大学健康中心进行了超过15,300台手术，其中24台因手术器械不符合医疗系统的标准而被推迟。
根据一项2025年对中国近500名手术患者的研究，未消毒的工具是手术部位感染的主要风险因素。根据一项广为引用的2007年研究，这种类型的感染占美国医疗机构所有感染的20%，可能对患者和医疗系统造成致命和昂贵的后果。
医院必须向疾病控制中心报告手术部位感染。赫尔希医学中心最近的数据（2024年4月至2025年3月）显示，该医院的结肠手术和腹部子宫切除术的感染率大致符合国家标准。同样，在2022年至2024年期间，该医院对"严重可治疗并发症"的手术患者的死亡率也接近同一基准。
吉尔伯特表示，医院正在"以明确和严格的患者安全重点管理有限的颗粒斑点问题。我们的质量控制按设计工作，在使用前识别并移除受影响的器械托盘。我们的临床结果保持稳定，并持续监测变化。"
四位与宾州州立大学健康中心无关的专家——一名外科医生和三位无菌处理领导者——告诉Spotlight PA，该医院的黑色斑点问题在全国并不罕见，但他们表示手术工具上存在异物可能会产生问题。
吉尔伯特表示，这些斑点具有"与微塑料一致的特征"。"这种变异性指向多种促成因素，而不是简单的单一解决方案，这与全国同行医院和供应商分享的经验一致，"他写道。
全美各地的其他医疗机构在消毒方面也面临困难，这可能对声誉或财务造成损害。
2023年，圣地亚哥一家医院的领导拒绝了70多名员工要求暂停手术的请愿，因为手术托盘中发现了"未知物质"的颗粒。一位在此期间接受膝部手术并发展为危及生命的感染的患者去年夏天起诉了该医院，指控医疗设施的"消毒疏漏"导致了感染。去年，前患者以类似理由起诉了堪萨斯城医疗系统。
UCHealth科罗拉多大学医院在2024年发现设备上有黑色斑点后，暂停了非紧急手术数天。据报道，由于影响消毒设备的水质问题，其他地区医院也暂停了运营。
截至目前，宾州州立大学健康中心尚未以类似规模暂停手术。"暂停手术本身就存在重大患者风险，一些面临此问题的其他医院可能认为他们别无选择，只能暂停手术程序，"吉尔伯特在一份声明中写道。"我们不断评估最佳行动方案，完全基于患者安全和福祉。"
他表示，宾夕法尼亚州卫生部和联合委员会（Joint Commission）这两个监督机构在2025年10月至2026年1月期间进行了多次审查，并批准了宾州州立大学健康中心处理该问题的方式。"所有这些审查都显示我们在各个方面都达到或超过了标准，"他说。
Spotlight PA无法独立验证宾州州立大学健康中心的声明。联合委员会是一个获得联邦政府认可的非营利监督机构，于2025年8月对该医院进行了认证。该组织的审查人员检查医院是否遵循制造商的清洁和消毒设备说明，以及工具是否损坏。由于过程的复杂性，联合委员会认证和认证运营执行副总裁肯·格拉布斯（Ken Grubbs）表示，"检查员通常会在这些领域发现改进的机会。"然而，除了认证之外，该组织的发现是保密的。
州卫生部门的网站显示，在宾州州立大学健康中心引用的10月至1月期间，对赫尔希医学中心进行了十多次一般检查。在回应Spotlight PA关于医疗系统声明的问题时，该部门将新闻编辑部指向2025年8月的一项投诉调查，该调查称医院符合规定。一位发言人表示，除了报告中的内容外，卫生部门"不会确认或反驳设施对调查检查的描述"。
Spotlight PA获得的记录显示，宾州州立大学健康中心员工在后来与卫生部门共享的电子邮件中提到了这些斑点。2026年1月，医院外科服务护理副总裁霍莉·加伦-科利（Holly Garon-Colley）听说另一家医疗系统面临类似问题，便向医院高管斯科利尼基和巴克以及医学院设施助理副总裁邓肯·麦克伊尔万（Duncan McIlvaine）发送了关于黑色斑点普遍性和危险性的文章链接。"我觉得我们已经进入了一种新的'常态'，"加伦-科利写道。一名医院感染控制员工后来将此消息转发给了一位州卫生检查员。
卫生部门此前曾因消毒问题对赫尔希医学中心提出批评。2025年2月，一位宾州州立大学员工告诉州卫生部门检查员，他们将自己的牙科手术设备带入手术室。虽然该员工表示这些物品是无菌的，但赫尔希医学中心并未在使用前对这些工具进行消毒，医院也没有要求提供证明它们是无菌的记录，该员工告诉检查员。
这种做法违反了一项州法规，该法规要求医院制定并遵循确保消毒的政策。一个月前，医院开始要求其消毒部门在计划手术前24小时接收外部设备以便进行清洁。作为对卫生部门批评的回应，赫尔希医学中心提醒员工注意该政策，并审查了几次儿科牙科手术。
然而，根据与员工共享并由Spotlight PA获得的更新，2025年末，医院再次难以遵循这一政策。11月的一份内部报告称，消毒部门接收了超过100套"手术时间前24小时或更短时间内"的借入工具。（宾州州立大学健康中心拒绝回答Spotlight PA关于如何执行此政策或确保这些工具在手术前消毒的问题。）
由消毒问题引起的数月压力、延误和恐惧对赫尔希医学中心的员工造成了影响。11月中旬，一名手术室员工向该领域的其他人寻求有关持续"黑色斑点/碎屑"问题的建议。"告诉我我们不是唯一遇到这种情况的！"该员工在面向无菌处理工人的公共Facebook群组中发帖。"你们的设施是怎么做的？"
第二天，加伦-科利和麻醉师兼医院外科服务联合医疗主任马克·罗约（Marc Royo）与手术室员工会面，讨论持续的消毒问题。根据一份总结会议的文件，加伦-科利告诉员工，她为他们辛勤工作感到骄傲，她理解员工的压力，并且这个团体是一个家庭。
但手术室工作人员多次告诉管理人员，他们觉得工作环境不安全。会议摘要说："外科医生只是到达他们的手术室，根本不知道我们从其他部门'偷'来的器械，或者幕后发生了什么，勉强维持生计并让手术顺利进行，"摘要中写道，"我们甚至没有提供安全患者护理所需的工具。"
【全文结束】
