一名初产妇在分娩后数日因脑出血去世，验尸官裁定其遭遇了医疗团队的"护理不足"，该团队曾两次将其送回家。32岁的伊洛娜·卡齐克（Ilona Kazik）在卢顿和邓斯特布尔大学医院（Luton and Dunstable University Hospital）通过计划剖腹产诞下第一个孩子安东尼（Antony）数小时后，出现严重产科大出血。
验尸听证会获悉，在分娩前24小时内，伊洛娜曾两次被医院送回家，医护人员发现她患有高血压且血小板计数偏低。但这些问题均未被记录或转达，由于医护人员误判她为"低风险"患者，她被给予一种会进一步升高血压的药物。
尽管接受了药物治疗，伊洛娜的状况仍持续恶化。分娩数小时后，她抱怨头痛、视力模糊并出现呕吐症状，随后失去反应。CT扫描显示这位产妇已发生严重脑出血，她被紧急转至剑桥的阿登布鲁克医院（Addenbrooke's Hospital）。
令人痛心的是，医生表示已无法挽救她的生命，其生命支持系统于2023年2月25日——安东尼出生11天后——被关闭。贝德福德郡（Bedfordshire）验尸官卡罗琳·琼斯（Caroline Jones）裁定她死于脑出血和妊娠子痫前期。
验尸官指出，伊洛娜的护理过程中存在"多项遗漏"和"错失机会"，这些失误产生了"深远影响"。她总结道："死者持续且严重的高血压状况意味着她被错误地给予了禁忌药物，根据概率平衡原则，该药物在未确诊子痫前期的发展背景下加剧了血压升高。鉴于已承认死者不应接受麦角新碱（ergometrine），该行为极有可能对脑内出血的发作及最终死亡产生了超出最小程度的贡献，尽管无法断言其死亡本可能被预防。"
验尸听证会获悉，曾在医院工作的伊洛娜在计划分娩前24小时破水后前往医院，却被建议回家，尽管当时她血压偏高且血小板计数偏低。
验尸官补充道："据我评估，伊洛娜首次就诊期间的护理存在多项遗漏。她的高血压状况——有时达到严重程度——本应触发对其风险等级从'低风险'重新评估为'高风险'，且应清晰记录在医院病历中。我认为，最初未能将伊洛娜识别为高风险患者和/或未向任何人传达这一信息，是一项具有深远影响的遗漏。"
伊洛娜数小时后因严重头痛重返医院，却再次被建议回家。验尸官表示："这是错失了复诊早期就诊记录的机会。早期遗漏对事件发展产生实质性且潜在因果关系的时期，发生在伊洛娜被转入手术室之后。"
伊洛娜与丈夫拉法尔（Rafal）历经五年求子，却悲惨地未能拥抱新生宝宝。现年43岁、独自抚养安东尼的拉法尔在听证会后表示："伊洛娜是我能想象到的最充满爱、最体贴、最深情的妻子。她风趣、聪慧、机智，是我最好的朋友。伊洛娜和安东尼让我的生命完整，我深感荣幸能拥有她作为妻子。在最后那些日子里看到她在医院的样子令人心碎。在分娩前的任何一次医院就诊中，我们都未被告知存在任何隐患。"
"我们未被告知任何风险。相反，我们被告知一切正常。我认为我永远无法接受以这种方式失去伊洛娜。我们对未来怀有太多希望和梦想，但这些如今只能成为永远无法实现的梦。最难以接受的是安东尼被剥夺了拥有慈爱母亲的权利——她将无法见证他成长，无法庆祝他入学、通过考试或开始工作，这令我心碎。尽管如此，安东尼将成长于深知母亲多么爱他、并为他感到骄傲的环境中。"
"伊洛娜是位善良的人，不应当以这种方式离世。我现在唯一希望的是，通过发声并提高对她所经历事件的认识，能够改进医疗服务。我不愿任何家庭承受我们所面对的痛苦与创伤。"
代表拉法尔的欧文米切尔律师事务所（Irwin Mitchell）医疗疏忽律师丹妮拉·格雷戈里（Daniella Gregory）补充道："这是一起真正悲惨的案例，拉法尔和伊洛娜的其他家人仍因失去她及其相关情况而遭受创伤。他们对导致伊洛娜死亡的情况存在诸多疑问和担忧实属正常。验尸听证会验证了这些担忧，凸显了她所接受护理中的严重缺陷。"
"妊娠期和分娩期间的高血压可能极其危险。医护人员必须意识到其危险性，提供全面监测，并确保患者获得适当治疗。遗憾的是，这些教训对伊洛娜及其亲人来说来得太迟。我们与她的家人共同呼吁，伊洛娜的遭遇应促成有意义的改变，以提升他人患者安全。伊洛娜的故事令人心碎地提醒我们，患者安全不仅是临床问题——它具有真实的人道后果。"
"我们将继续致力于支持拉法尔及其家人度过这一艰难时期，并开始处理他们的丧亲之痛。"
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