摘要
研究目的
冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉介入治疗和心脏瓣膜手术是治疗心血管疾病的关键治疗手段。本次文献综述旨在总结接受冠状动脉搭桥术和心脏瓣膜手术患者围手术期管理的主要证据和实践要点。
研究进展
尽管外科和麻醉技术不断进步，冠状动脉搭桥术和心脏瓣膜手术仍存在显著的围手术期并发症和死亡风险。这些并发症会增加发病率、死亡率并延长住院时间。对于存在左主干病变或严重冠状动脉疾病的患者，冠状动脉搭桥术是明确指征。大多数预期寿命合理的搭桥患者建议采用双动脉或三动脉搭桥策略。经皮冠状动脉介入治疗常用于缓解稳定型心绞痛患者的症状，特别是那些冠状动脉狭窄导致中重度缺血的患者。
围手术期凝血管理应包括麻醉诱导后使用氨甲环酸，以及体外循环结束后立即使用鱼精蛋白。不推荐预防性使用新鲜冰冻血浆、去氨加压素、重组活化因子VII或纤维蛋白原来减少出血。吸入麻醉药具有明确的心肌保护作用，但尚不确定使用挥发性麻醉剂是否能降低择期手术患者的死亡率。经食道超声心动图在围手术期管理中发挥重要作用，可评估心肌结构、心内血流，辅助术前评估、术中监测及实时干预指导。
接受冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉介入治疗和心脏瓣膜手术患者的围手术期管理极为复杂，涉及多种特定临床状况。有效的管理需要具备及时识别、预防和治疗能力的多学科团队，以确保适当护理。
关键词
重症监护；麻醉药；胸外科；心力衰竭；冠状动脉搭桥术；经皮冠状动脉介入治疗；心脏瓣膜；术中监测
主要发现
手术适应症与策略
- 冠状动脉搭桥术适用于左主干病变或晚期冠状动脉疾病患者
- 多动脉搭桥策略（使用2-3条动脉移植物）被推荐用于预期寿命合理的患者
- 经皮冠状动脉介入治疗主要用于缓解症状性心绞痛患者的缺血症状
围手术期管理
- 体外循环后应立即使用鱼精蛋白中和肝素
- 不推荐预防性使用血液制品或止血因子减少出血
- 吸入麻醉药可能通过心肌保护作用改善预后
- 术中超声心动图是评估心功能和指导干预的关键工具
术后常见并发症管理
急性肾损伤（AKI）
- 预防：维持肾灌注，避免肾毒性药物
- 治疗：维持尿量≥50mL/h，必要时行肾脏替代治疗（RRT）
- 50%患者术后出现肾功能下降，3.5%需RRT，死亡率约60%
心包填塞
- 预防：术中充分止血
- 治疗：超声心动图引导下心包穿刺或再次手术引流
- 发生率1-2%，心脏移植患者可达8%
脑卒中
- 预防：减少主动脉操作，规范抗凝治疗
- 治疗：根据最新指南进行神经影像学评估和处理
- 冠脉搭桥术后发生率1-6%，联合手术风险更高
药物治疗
胺碘酮
- 适应症：快速型心律失常（如心房颤动）
- 剂量：负荷剂量150mg（3ml）静脉注射，维持剂量900mg/24h
- 注意：避免浓度＞3mg/ml以预防静脉炎
多巴酚丁胺
- 适应症：低心排血量综合征
- 剂量：2.5-10mcg/kg/min静脉持续输注
- 注意：通过中心静脉给药以减少心律失常风险
肾上腺素
- 适应症：低血压伴低心排血量
- 剂量：0.1-1mcg/kg/min静脉输注
- 副作用：可能导致代谢性酸中毒和肠系膜缺血
米力农
- 适应症：严重充血性心力衰竭
- 剂量：负荷剂量50mcg/kg静脉注射（10分钟），维持剂量0.375-0.75mcg/kg/min
- 注意：需根据肾功能调整剂量
多学科团队的作用
有效管理需要由心脏外科医生、麻醉科医生、重症监护专家、心血管护士和物理治疗师组成的多学科团队协作，重点在于：
- 术前风险评估与准备
- 术中血流动力学监测与支持
- 术后并发症预防与处理
- 康复计划制定与实施
结论
冠状动脉搭桥术和心脏瓣膜手术的围手术期管理涉及复杂的临床决策和多学科协作。通过遵循循证医学指导原则，实施标准化管理策略，可有效降低并发症发生率和死亡率，改善患者预后。
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