致命胃肠出血的意外元凶：一例终末期肾病患者十二指肠组织胞浆菌病案例报告 - 健康研究

非典型病因：终末期肾病患者因十二指肠组织胞浆菌病引发的致命性胃肠出血

作者信息

1梅奥诊所胃肠病与肝病科，罗切斯特，明尼苏达州

2路易斯安那州立大学健康学院什里夫波特分校内科，什里夫波特，路易斯安那州

3路易斯安那州立大学健康学院什里夫波特分校胃肠病与肝病科，什里夫波特，路易斯安那州

4路易斯安那州立大学健康学院什里夫波特分校病理学系，什里夫波特，路易斯安那州

5威斯康星医学院胃肠病与肝病科，密尔沃基，威斯康星州

通讯作者：Rohit Goyal 医学学士（rohit.goyal@lsuhs.edu）

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《ACG病例报告期刊》12(8):e01781，2025年8月 | DOI: 10.14309/crj.0000000000001781

摘要

组织胞浆菌病的临床表现谱广泛，从轻度肺部感染到播散性感染不等。胃肠道受累的播散性组织胞浆菌病（GIH）较为罕见，常表现为非特异性症状，如腹痛、体重下降，极少以消化道出血等严重症状首发。十二指肠受累更为罕见，可能形成溃疡性病灶导致上消化道出血。由于初始症状非特异且可能快速进展为致命性出血，临床需将GIH纳入鉴别诊断。早期启动抗真菌治疗可显著降低严重并发症及死亡风险。

引言

由组织胞浆菌（Histoplasma capsulatum）引起的组织胞浆菌病，在免疫正常个体中可表现为无症状或轻度肺部感染，但在免疫抑制患者中可发展为播散性组织胞浆菌病（DH），导致多系统受累。胃肠道组织胞浆菌病（GIH）作为DH罕见表现形式，常以腹痛、体重下降等非特异性症状起病，严重如消化道出血多见于疾病晚期。这些症状常与其它胃肠道疾病（如炎症性肠病、肠结核、肿瘤）混淆，导致诊断延误。尽管组织胞浆菌感染常累及胃肠道，但多数病例仅表现为亚临床或轻症感染，常在尸检时发现。临床显著症状较少见，其表现取决于受累部位。

终末期肾病（ESRD）虽非典型免疫抑制状态，但可导致造血干细胞群体失衡，增加感染、病毒相关癌症风险并降低疫苗应答，呈现免疫抑制特征。目前关于ESRD患者GIH发病率数据有限。本研究报告一例ESRD患者以黑便为首发症状确诊GIH的病例，强调在非典型免疫抑制人群中该病的诊断挑战，并凸显美国中北部（如俄亥俄河、密西西比河流域）等流行区临床需提高警惕性。本案例表明，早期识别与抗真菌治疗对改善预后至关重要。

病例报告

患者为69岁男性，既往终末期肾病维持性血透、冠心病（支架术后）、双联抗血小板治疗、射血分数降低性心衰（EF 20%）、癫痫。因黑便2天就诊外院，食管胃十二指肠镜检查（EGD）显示十二指肠第二段血凝块，未见活动性出血，疑诊十二指肠肿块（活检情况未明）。初始入住ICU并接受升压治疗，病情稳定后转入普通病房，随后转诊我院进一步评估肿块。

入院时生命体征平稳（脉搏80次/分，血压110/70mmHg，鼻导管2L维持氧饱和度>94%）。查体未见急性面容、淋巴结肿大、腹部器官肿大或皮肤异常（无黏膜溃疡、皮疹结节）。实验室检查示血红蛋白9.4g/dL（基线约10g/dL），白细胞4,300/μL（淋巴细胞2%、中性粒细胞90%），血小板61,000/μL（较5月前>200,000骤降）。首次住院行EGD见十二指肠第二段恶性溃疡样肿块（图1），无活动性出血，多点活检送病理。术后患者无症状，生命体征稳定。

图1：十二指肠第二段溃疡性肿块内镜图像。（A,B）前视镜首检所见；（C-E）侧视镜二检所见。

次日患者病情恶化，出现低血压（90s/50s mmHg）、心动过速（100s bpm）及氧需求增加（4L鼻导管）。动脉血气示氧分压118mmHg，乳酸4.3mmol/L，血红蛋白降至7g/dL。转入ICU行CT血管造影，显示十二指肠及结肠内放射不透性物质、十二指肠肿块、胃底体部扩张伴胃窦无扩张（提示部分幽门梗阻）、双侧大量胸腔积液、肝右叶小低密度灶（<1cm）、双侧多结节肾上腺（最大1.6×1.5cm）、术后肺不张（图2）。介入放射科血管造影未见活动性渗血。

图2：CT扫描结果。（A）胃底体部扩张伴胃窦无扩张；（B）右旁纵隔软组织影（黑箭）及双侧胸腔积液（白箭）；（C）双侧多结节肾上腺；（D）前列腺肿块样病变。

首次住院所取十二指肠活检排除恶性肿瘤，病理示溃疡、肉芽组织及固有层巨噬细胞内酵母菌（与组织胞浆菌一致）（图3）。血清学检测组织胞浆菌抗原及抗体阳性。HIV抗原/抗体检测阴性。家属否认反复感染史，结合DH慢性化特征、HIV检测窗口期外的高灵敏度（第四代检测），未行病毒载量PCR确认。启动抗真菌治疗后黑便持续，遂行二次侧视镜EGD（总体第三次）显示十二指肠第二段两处大溃疡。首溃疡位于内侧缘，见附着血凝块，吸除后未见血管，放置止血夹标记；第二溃疡位于壶腹周围，溃疡环绕乳头基底清洁，乳头本身未累及。二次活检结果一致。

图3：首次上消化道镜检标本的Grocott六胺银染色（A）及过碘酸雪夫（PAS）染色（B）显示组织胞浆菌。

尽管干预，患者持续黑便且血流动力学恶化，升压需求增加，终发生心搏骤停。经两次心肺复苏后，家属要求终止抢救，患者死亡。尸检家属拒绝。

讨论

组织胞浆菌病主要为肺部感染，但免疫抑制者可通过淋巴血行播散，巨噬细胞浸润肝、脾、骨髓、肾上腺及胃肠道，导致DH。DH临床表现包括发热、乏力、厌食、体重下降，查体可发现肝脾肿大、贫血、瘀点（全血细胞减少时）。部分患者出现黏膜溃疡、皮肤溃疡或软疣样丘疹。胃肠道受累显著影响预后。

70%-90% DH患者存在胃肠道受累，肝脏受累约90%。尽管多见于免疫抑制者，但全球病例综述显示212例GIH中38例（17.9%）为免疫正常者。免疫抑制患者（尤艾滋病者）GIH最常累及结肠，而十二指肠受累<4%，临床多表现为体重减轻及腹痛而非出血。临床显著GIH病变多呈肿块或溃疡，约1/3累及回肠末端。因缺乏特异症状，GIH常误诊为肠结核、炎症性肠病、肠梗阻或腹部肿瘤。

十二指肠受累可致溃疡或狭窄，引发肠梗阻、穿孔或致命性上消化道出血。此类表现与多种十二指肠疾病相似，诊断复杂且易延误治疗。未经治疗者死亡率高达80%。尽管DH多见于免疫抑制者，但免疫正常者可能被低估。ESRD虽致免疫抑制，但机会性感染研究有限，易致漏诊。本例表现为新发淋巴细胞减少及血小板减少，可能提示骨髓受累，但快速恶化未行骨髓活检确认。患者同时存在双侧肾上腺多结节及大量胸腔积液，均见于DH。但因无典型免疫抑制特征（如发热、肝脾肿大、皮肤病变等），诊断及治疗延迟。二次EGD显示清洁基底溃疡，尽管此类溃疡再出血风险低，患者仍持续黑便并最终恶化。

本案例强调，即使无经典风险因素，临床亦应高度警惕组织胞浆菌病。无论患者免疫状态或地理位置，组织胞浆菌病均应纳入非典型胃肠表现的鉴别诊断。

作者声明

作者贡献：A. Vyas、H. Zia参与患者诊治；K. Arora负责病理诊断；V. Rai、R. Goyal、K. Sachdeva起草手稿。所有作者审阅并批准最终稿。H. Zia博士为本文担保人。

经济声明：无声明。

既往报告：发表于2024年10月27日美国胃肠病学院年会（ACG）。

知情同意：本病例报告已获患者家属同意。

参考文献

Knox KS, Hage CA. 组织胞浆菌病. Proc Am Thorac Soc. 2010;7(3):169-72.
Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, 等. 组织胞浆菌病诊治临床指南（2007更新）. Clin Infect Dis. 2007;45(7):807-25.
Goodwin RAJ, Shapiro JL, Thurman GH, 等. 播散性组织胞浆菌病：临床与病理相关性. Medicine. 1980;59(1):1-33.
Haggerty CM, Britton MC, Dorman JM, 等. 疑似艾滋病相关胃肠组织胞浆菌病. West J Med. 1985;143(2):244-6.
Suh KN, Anekthananon T, Mariuz PR. 艾滋病患者胃肠组织胞浆菌病：病例报告与综述. Clin Infect Dis. 2001;32(3):483-91.
Wheat LJ, Connolly-Stringfield PA, Baker RL, 等. 艾滋病相关播散性组织胞浆菌病：临床表现、诊断与治疗. Medicine. 1990;69(6):361-74.
Betjes MGH. 终末期肾病免疫细胞功能障碍与炎症. Nat Rev Nephrol. 2013;9(5):255-65.
Kauffman CA. 组织胞浆菌病：临床与实验室更新. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):115-32.
Assi MA, Sandid MS, Baddour LM, 等. 系统性组织胞浆菌病：15年单中心回顾（111例）. Medicine. 2007;86(3):162-9.
Chu JH, Feudtner C, Heydon K, 等. 地方性真菌病住院：基于人群的全国研究. Clin Infect Dis. 2006;42(6):822-5.
美国疾病控制与预防中心. 全国HIV检测日及新检测建议. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63:537.
Kahi CJ, Wheat LJ, Allen SD, Sarosi GA. 胃肠组织胞浆菌病. Am J Gastroenterol. 2005;100(1):220-31.
Lamps LW, Molina CP, West AB, 等. 胃肠及肝脏组织胞浆菌病病理谱. Am J Clin Pathol. 2000;113(1):64-72.
Ekeng BE, Itam-Eyo AE, Osaigbovo II, 等. 胃肠组织胞浆菌病综述（2001-2021）. Life (Basel). 2023;13(3):689.
Assi M, McKinsey DS, Driks MR, 等. 艾滋病相关胃肠组织胞浆菌病：18例报告与文献综述. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006;55(3):195-201.
Spinner MA, Paulin HN, Wester CW. 艾滋病患者以消化道出血为表现的十二指肠组织胞浆菌病. Case Rep Gastrointest Med. 2012;2012:515872.
Cappell MS, Mandell W, Grimes MM, Neu HC. 胃肠组织胞浆菌病. Dig Dis Sci. 1988;33(3):353-60.
Khurshid A, Satti Z, Jose R, Vasa C. 以肾上腺功能不全及肉芽肿性肝炎为表现的播散性组织胞浆菌病. Cureus. 2023;15(9):e45598.
Laine L, Jensen DM. 溃疡出血患者管理. Am J Gastroenterol. 2012;107(3):345-60; quiz 361.