随着人工智能改变医疗保健格局，医院和医疗系统领导者正在对日益加剧的"军备竞赛"发出警报：这场竞赛将保险方的算法与医疗服务提供方的收入周期团队对立起来，患者往往被夹在中间。
对一些系统而言，风险正在迅速上升：拒付率不断攀升，行政负担日益加重，以及以更少资源做更多工作的压力越来越大。医院高管表示，尽管保险方已加快对自动化和人工智能的投资，但许多医疗服务提供方仍在追赶，这种动态正在制造更多的摩擦，而非减少。
保险方一直是人工智能的最早采用者之一，将其部署于理赔处理、呼叫中心和使用管理等各个领域。据《华尔街日报》报道，仅UnitedHealth Group（联合健康集团）就拥有超过1000个人工智能应用场景，包括转录工具和自动理赔审核。该公司预计，到2025年底，人工智能将处理超过一半的消费者来电。SCAN Health Plan（斯堪健康计划）和Elevance Health（埃勒万斯健康）也正在将其呼叫中心嵌入人工智能技术。
除了对使用趋势的广泛担忧——包括急诊室使用增加和行为健康需求上升——许多保险公司还指出，他们日益关注所谓的"激进的医疗服务提供方编码"。
Elevance Health首席执行官盖尔·布德罗(Gail Boudreaux)在公司7月17日的第二季度财报电话会议上表示："我们确实看到一部分医疗服务提供方采用更激进的编码策略"，并补充说，一些医疗服务提供方可能"不当利用"独立争议解决流程来提高支付金额。
克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)执行副总裁兼首席财务官丹尼斯·拉拉韦(Dennis Laraway)将当前保险方与医疗服务提供方的动态描述为严重失衡。
"这具有双刃剑效应，而我们医疗服务提供方正在追赶，"拉拉韦先生在即将播出的《贝克尔医院评论》(Becker's) CFO与收入周期播客中表示。
"我们并不控制资金，因此我们经常需要响应理赔编辑、规则、公告等指导性内容，这些来自资金控制方——从政府保险方、医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)、医疗补助计划到我们社区中大大小小的商业保险计划，"他表示，"我们尽力适应变化，创建计费编辑器和理赔编辑器，并努力随着时间推移与规则和变化保持一致，以最大限度地减少摩擦。"
尽管在后端做出了积极努力以遵守和适应保险方规则，克利夫兰诊所仍发现超过15%的理赔最初被拒付——只有经过漫长且耗费资源的上诉流程后，这一数字才能降至2%以下。
"但将拒付率从15%降至2%以下所消耗的所有时间、精力和资源都是不可持续的，"拉拉韦先生表示，"对保险方和计划来说，这在某种程度上也是不必要的和不可持续的。如果他们看到的报告卡与我们一样——初始15%最终降至2%以下——这对医疗保健领域的任何一方来说似乎都不是富有成效的摩擦。"
如果保险方比医疗服务提供方更快地加速采用人工智能，以智胜算法和编辑，那么这种做法违背了医疗保健的核心使命，最终让患者被夹在中间，承担最大的负担。
"我们需要合作并建立一致，就理赔审核、图表审核达成共识——这些是为双方收入周期建立持续完整性的必要工作，"拉拉韦先生表示，"然后在回顾性审核和审计中，或在协作的联合运营委员会中进行这些工作，而不是将理赔、患者和医疗服务提供方置于所有这些摩擦的中心。"
拉拉韦先生警告说，尽管保险方和医疗服务提供方都在加强人工智能应用，但仅仅构建更智能的算法并不是可持续的解决方案。
"我们需要更好地完成这项工作，而人工智能对任何一方来说都不是确切答案，"他表示，"保险方与医疗服务提供方之间的摩擦确实不可持续，仅仅因为双方都能加强人工智能算法并不意味着情况会好转。在行业内部，保险方和医疗服务提供方都需要更好地解决这个问题。"
"这已经成为一场军备竞赛"
位于伊利诺伊州厄巴纳的Carle Health（卡尔健康）财务运营与供应链副总裁阿伦·克莱因(Aron Klein)也表达了类似的担忧，并指出了技术投资差距日益扩大的问题。
"我确实认为这已经成为一场军备竞赛，而且保险方确实领先，"克莱因先生在即将播出的贝克尔医疗保健播客中表示，"作为更大的组织，他们拥有更雄厚的资金实力和投资人工智能与技术的能力——这在某些情况下给医疗系统增加了负担。目前，我们整个行业都处于追赶模式。但我认为我们别无选择。"
与其他许多首席财务官一样，克莱因先生表示，他的医疗系统正专注于自动化，特别是在收入周期方面，这是一个由于劳动力短缺和复杂性上升而难以进行人力配置的领域。
"我们必须尽可能利用技术。增加人手并不总是现实的：我们始终面临有限的候选人池，特别是在招聘收入周期岗位时，"他表示，"我们总是在争夺编码员、跟进代表和其他愿意从事艰难且往往不讨好的工作的人才。因此，我们需要投资于支持和加强我们现有团队的技术。"
"与此同时，存在真正改善医疗服务提供方与保险方关系的机会，特别是通过共享数据和讨论这些行政流程带来的负担。与保险方更有效地合作可以帮助减少拒付和整体摩擦。"
拥有八家医院的Carle Health还注意到，一些较新的保险方正在尝试创新的合同模式，包括提议放弃所有事先授权和患者共同支付，以换取较低的报销率。
"一些较新的保险方向我们提出了一个独特建议：如果我们同意取消所有事先授权要求并免除患者所有自付费用，他们将提供较低的合同费率，"克莱因先生表示，"根据提议的费率，这可能很有吸引力。减少行政负担和消除患者财务障碍可以改善整体体验，并减少收款或追讨付款的需求。"
克莱因先生预计，在日益增长的压力下，医疗保健领域将出现新的混合商业模式或护理模式。他预测，随着环境变得越来越复杂和具有挑战性，雇主、保险方和医疗系统将采取创新方法应对。
应对灰色领域的技术工具
位于新泽西州马尔顿的Virtua Health（维尔图亚健康）收入周期与管理护理高级副总裁汤姆·巴克利(Tom Buckley)表示，一个关键的摩擦点仍然是住院与观察状态的困境，以及医疗服务提供方证明这一决定的短暂窗口期。
"我们试图为我们的医生社区添加工具，帮助他们识别什么是住院病例，什么是观察病例，"巴克利先生表示，"挑战的部分原因在于时间——一两天内——保险方希望你做出论证。"
为了加速和支持决策，Virtua实施了工具，帮助在患者住院早期根据临床输入确定住院状态。该公司还利用机器人流程自动化来减少手工工作并缩短保险方响应时间。
"与其坐在电话旁等待回应，不如让机器为你完成这项工作，"巴克利先生表示。
从内到外构建面向保险方的平台
位于底特律的亨利福特健康系统(Henry Ford Health)基于价值的企业执行副总裁兼首席财务官罗宾·丹姆斯克罗德(Robin Damschroder)强调，需要从源头上消除行政浪费，并使决策更接近护理点的实时决策。
"与健康联盟计划(Health Alliance Plan)……以及我们的蓝十字(Blue Cross)合同……我们正在与所有保险方合作，看看是否能够减轻行政负担或将负担转移到护理点，这样人们就不必等待治疗，"丹姆斯克罗德女士表示。
亨利福特正在部署Epic的保险方平台，并已启动多个试点项目，以简化事先授权和清洁理赔处理。丹姆斯克罗德女士引用95%的事先授权批准率作为定义明确的协议和标准的证明，表明更多自动化既是可能的也是适当的。
"这证明了我们的医生、他们建立的临床标准协议，以及确保我们在电子病历系统(EMR)内遵守这些协议。"
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