一位初产妇在分娩后数日因脑出血去世，验尸官裁定这是医护人员“护理不足”所致——他们在产妇出现严重症状后两次将其送回家。32岁的伊洛娜·卡齐克在卢顿和邓斯特布尔大学医院通过计划剖宫产诞下首个孩子安东尼后数小时，即发生严重产科大出血。
验尸听证会获悉，伊洛娜在分娩前24小时内曾两次被医院送回家。医护人员发现她存在高血压和低血小板计数问题，但这两项关键指标既未被记录也未传递给后续接诊人员。由于医护人员认定她属于“低风险”，竟给她使用了进一步升高血压的药物。
尽管接受药物治疗，伊洛娜状况持续恶化。分娩数小时后，她抱怨头痛、视力模糊和呕吐，随后陷入无反应状态。CT扫描显示这位母亲发生严重脑出血，被紧急转送至剑桥的阿登布鲁克医院。遗憾的是，医生表示已无法挽救其生命。2023年2月25日，在安东尼出生仅11天后，伊洛娜的生命支持系统被关闭。
贝德福德郡验尸官卡罗琳·琼斯裁定，伊洛娜死于妊娠子痫前期引发的脑出血。她指出伊洛娜的护理过程中存在“多项疏漏”和“错失良机”，造成“深远影响”。琼斯明确表示：“死者持续严重的高血压本应触发风险等级从‘低’重评为‘高’，但相关记录缺失。医护人员错误给予禁忌药物麦角新碱，根据概率评估，此举在未确诊子痫前期的背景下加剧了血压升高。鉴于已承认死者不该使用该药物，此举极可能对脑内出血发作及最终死亡产生实质性影响，尽管无法断定死亡本可避免。”
听证会披露，身为医院工作人员的伊洛娜在计划分娩前24小时破水后即前往医院，却因血压偏高和血小板计数偏低仍被建议回家。验尸官强调：“首次接诊时存在多项护理疏漏。她的血压多次达到危险水平，本应触发风险等级重评，但医院记录未予体现。最初未能识别其高风险状态或未传递该信息，是导致严重后果的关键疏漏。”数小时后伊洛娜因剧烈头痛重返医院，再次被建议回家。
验尸官补充：“未能调阅前期就诊记录是一次重大错失。当伊洛娜被转入手术室后，先前疏漏开始产生实质性且可能具因果关系的影响。”伊洛娜与丈夫拉法尔历经五年求子路，却未能拥抱新生宝宝。现年43岁的拉法尔独自抚养安东尼，在听证后表示：“伊洛娜是我能想象的最深情、最体贴的妻子。她幽默、聪慧而机智，是我的挚友。她和安东尼让我的生命圆满，能娶她为妻是我的福分。分娩前每次医院就诊，我们从未被提示存在风险——他们只说一切正常。我永远无法释怀以这种方式失去她，我们曾有太多对未来的憧憬与梦想。”
“最令人心碎的是安东尼永远失去了慈爱的母亲，无法见证他入学、考试及就业等人生里程碑。但安东尼终将懂得母亲多么爱他并为之骄傲。伊洛娜是位善良的人，不该以这种方式离世。唯愿通过发声提高对此事的认知，能推动护理改进。我绝不希望其他家庭承受我们经历的痛苦。”
代表拉法尔的医疗过失律师丹妮拉·格雷戈里指出：“这是场令人心碎的悲剧，拉法尔及伊洛娜家人始终被创伤笼罩。验尸结果证实了他们的担忧，揭露了护理中的严重缺陷。妊娠期高血压可能极其危险，医护人员必须认知风险、实施严密监测并提供适当治疗。遗憾的是，这些教训对伊洛娜而言来得太迟。我们支持其家人呼吁以此推动实质性改革，提升患者安全。伊洛娜的故事警示我们：患者安全不仅是临床问题，更关乎人命。”
贝德福德郡医院NHS基金会信托首席执行官大卫·卡特表示：“我们持续向伊洛娜·卡齐克的家人致以最深切哀悼。她的离世是场毁灭性悲剧，我们始终心系其丈夫与幼子。我们已深刻反思此案，并在伊洛娜去世后实施多项重大改进措施，未来将进一步强化产科安全与临床沟通机制。我们将竭力从这场悲剧中汲取教训，确保为所有母婴提供最安全的护理。”
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