迷走神经刺激作为治疗难治性抑郁症的漫长之路
发布日期：2024年12月13日 | 更新日期：2024年12月13日
作者：Peter Wehrwein，主编
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）一直不愿为难治性抑郁症的迷走神经刺激治疗提供保险覆盖。然而，一项由行业资助的随机试验的积极结果可能会打破僵局，尽管这些结果可能要几年后才能公布。
美国食品药品监督管理局（FDA）已经批准了迷走神经刺激用于那些其他治疗方法无效的抑郁症患者，但其应用因缺乏保险覆盖而受到限制。如果一个大型的、由行业资助的随机试验结果积极，这一情况可能会改变，但等待这些结果的时间可能会很长，因为研究人员仍在招募患者。
迷走神经是12对从大脑（特别是延髓）发出的颅神经中最长的一条，它有多个分支延伸到喉部、食道、心脏、肺部和消化道器官。它既传递来自大脑的传出运动信号，也传递向大脑的传入感觉信号。迷走神经是副交感神经系统的 crucial 部分，通常被描述为控制“休息和消化”反应，这涉及心率减慢、血管扩张、消化液流量增加和胃肠肌肉放松。
迷走神经刺激的历史可以追溯到19世纪末，其名称确实反映了这一点：它涉及通过轻微的电脉冲来刺激迷走神经。侵入性或植入式迷走神经刺激装置由植入胸壁的脉冲发生器、围绕颈部迷走神经分支（通常是左侧）的电极套环和连接两者的导线组成。迷走神经刺激装置常被比作心脏起搏器。
最近，研究人员和设备公司开发了非侵入性装置，可以通过皮肤传递电刺激。患者可以在家中自行进行非侵入性迷走神经刺激。
FDA还批准了迷走神经刺激作为癫痫治疗和中风康复的方法，并正在积极研究其作为许多其他疾病（从疼痛到肥胖再到头痛）的治疗方法。
2024年10月发表在《临床自主神经系统研究》杂志上的一篇关于迷走神经刺激进展的综述文章指出，August John Rush博士（当时在德克萨斯大学西南医学中心）领导的研究是第一个开放标签试点试验，评估侵入性迷走神经刺激作为难治性抑郁症的治疗方法。据第一作者Christopher W. Austelle博士（斯坦福大学的博士后学者）所述，该研究包括40名患有重度抑郁症或双相情感障碍且药物治疗无效的患者。三个月后，40%的患者抑郁症状至少减少了50%。扩展试验显示，患者的反应持续存在，相当比例（29%）的患者达到了缓解。研究结果于2000年发表在《生物精神病学》杂志上。
Austelle及其合著者认为Rush领导了唯一一项针对侵入性迷走神经刺激治疗抑郁症的随机、假对照试验。共有235名对其他治疗方法无效的抑郁症患者被随机分配接受活性或假治疗。2005年发表在《生物精神病学》杂志上的结果显示，对于希望这项设计更严谨的试验能为迷走神经刺激作为难治性抑郁症的治疗方法提供支持的人来说，结果令人失望。Rush和他的同事发现，在10周后，活性组和假治疗组之间的反应率没有差异。Austelle及其同事认为，10周可能不足以观察到迷走神经刺激的效果。
尽管如此，FDA还是在2007年基于一项比较常规治疗与常规治疗加侵入性迷走神经刺激的试验证据，批准了迷走神经刺激作为难治性抑郁症的治疗方法。南卡罗来纳医科大学的Mark S. George博士是报告该研究结果的论文的主要作者，该研究结果也于2005年发表在《生物精神病学》杂志上。Rush位列作者名单第二位。
尽管获得了FDA的批准，Austelle及其同事表示，由于CMS决定不覆盖该治疗，部分原因是Rush领导的假对照试验结果不佳，侵入性迷走神经刺激在难治性抑郁症治疗中的应用受到了限制。此外，商业保险公司通常会跟随CMS的覆盖决定。
他们认为，RECOVER试验或许能提供证据，使Medicare和商业保险公司覆盖侵入性迷走神经刺激，使其更广泛地应用于抑郁症治疗。他们的原话是：“如果结果积极，这项试验可能会为CMS和其他保险公司覆盖侵入性迷走神经刺激（iVNS）治疗难治性抑郁症（TRD）提供所需的证据。”
该试验由意大利和美国的医疗技术公司LivaNova赞助，该公司总部位于伦敦，其产品之一就是侵入性迷走神经刺激装置。
在clinicaltrials.gov上，该试验被描述为一项前瞻性多中心、随机、对照、盲法试验，参与者植入了迷走神经刺激装置。该试验仍处于招募患者阶段。总注册人数为6800人，其中5800人将直接进入开放标签阶段，这表明研究人员计划招募1000名患者进入初始随机试验。研究人员将在植入装置至少两周后随机分配他们接受活性治疗或无刺激，并观察他们一年。Austelle及其同事表示，RECOVER试验与Rush大约20年前进行的试验之间的一个关键区别在于，迷走神经刺激的反应将在一年后测量，而不仅仅是10周。他们认为，各种证据表明，迷走神经刺激的反应往往是渐进的，因此为期一年的试验是评估其效果的更好方式。
根据clinicaltrials.gov上的描述，完成随机阶段12个月终点后，所有参与者将过渡到前瞻性、开放标签、纵向研究，控制组的参与者将接受活性治疗。
研究人员还计划直接招募5800名新受试者进入开放标签阶段，目标是让他们参与研究约五年，根据clinicaltrials.gov上的试验信息。
然而，该试验似乎进展缓慢。官方开始日期为2019年9月，“主要完成”日期定为2028年2月，最终完成日期定为2031年。
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