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多发性骨髓瘤主要是老年人的疾病，诊断时的中位年龄约为70岁；三分之一的患者年龄超过75岁，10%的患者年龄超过80岁。
随着全球老年人口的增长，多发性骨髓瘤的全球发病率预计在未来20年内将增加多达71%，相关疾病死亡率将增加近80%。
研究人员在《国家癌症研究所杂志》上写道："在人口老龄化和增长的背景下，需要加强监测和改善疾病控制，以减轻多发性骨髓瘤的全球影响。"
新型联合疗法、自体干细胞移植（ASCT）和现代支持治疗已显著延长了多发性骨髓瘤患者的生存期。在临床试验中接受基于三联方案治疗的老年患者中，总体生存期（OS）中位数已增加到5-7年以上，预计在未来十年内还将进一步改善。
现实世界数据
然而，现实世界数据描绘了截然不同的生存结果，显示早期死亡率存在显著差异，特别是对于75岁及以上的患者和有共患病的患者。大约30%的老年多发性骨髓瘤患者被认为身体虚弱，面临毒性风险增加、治疗中断和不良生存结果的风险。其中超过一半的这些虚弱患者实际上是"极度虚弱"，其体能状态为3或更高，或有多种共患病。
专家指出，新型多发性骨髓瘤治疗方案临床试验入组时采用了严格的纳入和排除标准。这导致了临床试验结果与现实世界数据集之间的差距，特别是在虚弱的老年人群中，麦克马斯特大学的Hira Mian博士、MSc及其同事在2024年的一篇综述中指出。"绝大多数老年人经常被排除在外。重要的是，尽管有效疗法的开发，超过三分之二的老年患者患有多发性骨髓瘤最可能死于该疾病本身，这突显了进一步改善这些患者预后的必要性。"
在日常临床实践中看到的患者通常比临床研究中参与的虚弱人群更年长和更脆弱，法国里尔大学医院的Thierry Facon博士、博士及其合著者在一篇关于老年多发性骨髓瘤患者的"How I Treat"文章中说道。
巴黎圣安东尼医院和索邦大学血液学和细胞治疗科主任Mohamad Mohty博士、博士，以及明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所多发性骨髓瘤淀粉样变性异常蛋白血症组主席S. Vincent Rajkumar博士在2024年的一篇社论中也确认了这种差异。
他们指出："几乎所有的多发性骨髓瘤试验中，体能评分3或4的患者都没有代表。重要的是，如果将临床试验中使用的方案不加调整地推广到真正虚弱的患者身上，我们可能会造成重大伤害。"
即使在一些尝试包括老年和虚弱患者的试验中，如MAIA试验，其中99%的患者年龄超过65岁，但大多数患者具有相对良好的体能状态，Mohty和Rajkumar指出。"该试验中只有1.3%的患者肌酐清除率
功能性能力的显著差异
多发性骨髓瘤的老年患者是一个异质性群体，功能性能力存在显著差异，即使在同一年龄段的患者中也是如此。例如，一位体能状态良好的老年患者可能能够独立生活，而一位有多种共患病的同龄人可能需要依赖他人穿衣、洗澡或制作三明治。
Mian及其合著者说："理解这些可能与实际年龄无关的缺陷对于优化患者的治疗建议至关重要。在实际年龄或功能性年龄的截止方面没有统一的定义。"
在缺乏经过验证的脆弱性调整治疗方案的情况下，建议进行老年评估以"分期年龄"，根据个体患者调整初始治疗方案、剂量和时间表。
脆弱性评分
国际骨髓瘤工作组（IMWG）的脆弱性评分仍被许多人视为评估老年患者治疗可行性的黄金标准。该评分结合了实际年龄、功能状态和共患病的指标，将患者分为"健康"（评分为0）、"中等健康"（评分为1）或"虚弱"（评分≥2）。
2015年，IMWG报告称，无论国际分期系统阶段、染色体异常或治疗类型如何，脆弱性评分对多发性骨髓瘤老年患者的毒性和生存率具有高度预测性。
报告中说："被确定为健康的老年人可以接受全剂量的三联疗法，甚至包括干细胞移植在内的更强化治疗。对于虚弱的患者，可以采用更为温和的减量双联疗法，甚至采用姑息/支持治疗，因为低毒性对生存的益处应被仔细考虑，尤其是在非常虚弱的患者中。"
随后出现了其他评分系统，包括IMWG脆弱性指数（IMWG-FI）；梅奥诊所脆弱性评分；骨髓瘤研究联盟风险概况（MRP）；简化脆弱性量表（SFS）和法语骨髓瘤小组（IFM）简化脆弱性量表。许多评分系统是为了使脆弱性评估更容易且耗时更少而开发的，特别是对于临床实践中忙碌的医生。
Mohty和Rajkumar说："在常规临床实践中，应鼓励使用基于体能状态、共患病指数和年龄的简化脆弱性指数。使用这一评分将有助于管理不符合临床试验方案资格的老年人，特别是如果他们不能接受三联疗法。"
物理测量如握力和步态速度也被证明有助于识别虚弱患者。
Facon及其合著者写道："这些评分将20%至50%的患者分类为虚弱，具有预后价值，并且一致显示，与健康（或较不虚弱）患者相比，虚弱患者的不良事件发生率、治疗中断率以及无进展生存期（PFS）和总体生存期（OS）更差。"
动态评估
由于脆弱性评估的结果随时间变化，Mohty和Rajkumar指出，一次性脆弱性评估远远不够。Mian及其合著者也表达了同样的观点，建议"动态脆弱性评估可能比单一测量更能预测结果。"
Mohty和Rajkumar说，对于初始治疗，医生应从全球最常用的两种治疗方案中选择：这些方案分别由硼替佐米（Velcade）或达雷妥尤单抗（Darzalex）与来那度胺（Revlimid）和地塞米松组成，分别称为VRd和DRd。
必须考虑患者的基本状态、神经病变与感染的风险、可及性和成本。Mohty和Rajkumar说："在世界大部分地区，硼替佐米现在价格低廉，而达雷妥尤单抗仍然非常昂贵。便利性和可行性也很重要，因为非常虚弱或年长的患者可能无法每月前往接受达雷妥尤单抗治疗，可能只能接受口服治疗。"
初始治疗的持续时间和最佳剂量也是决定最佳治疗方案的关键因素。在虚弱患者中，两者都应根据临床和功能状态及共患病进行调整。
VRd-lite
Mohty和Rajkumar指出："对于特定药物的推荐或批准剂量与患者实际能够接受的剂量之间确实存在差距。最终目标应是调整治疗的剂量和持续时间，以达到患者能够耐受治疗并接受足够长的时间... 这就是'VRd-lite'方案背后的理念。"
虽然最初的随机开放标签III期SWOG S0777方案（其中只有39%的患者年龄超过65岁）每周两次静脉注射硼替佐米，但目前的标准VRd方案通常采用每周一次皮下注射硼替佐米。VRd-lite方案进一步修改了这种方法，使用较小剂量的来那度胺和地塞米松，加上每周一次皮下注射硼替佐米。
梅奥诊所的Shaji Kumar博士及其同事在《柳叶刀》的一篇"关键评论"中指出，VRd-lite方案减少了与使用硼替佐米相关的周围神经病变的风险。"在使用VRd时，75岁以上患者通常需要减少剂量。VRd-lite和改良的VRd-lite在疗效上与VRd相当，并且具有更好的毒性特征，可能是老年患者的不错选择。"
Mohty和Rajkumar说，同样的方法也可以应用于DRd方案，通过将来那度胺的剂量减少至10或15毫克。对于大多数75岁以上的患者，地塞米松的剂量通常降低至每周一次20毫克，对于虚弱的患者可以进一步减少。
Mohty和Rajkumar说，在对地塞米松有反应的虚弱患者中，为了减少感染和严重长期并发症的风险，长效类固醇应在几个月后停止使用。
在极度虚弱的患者中，初始治疗可能由双联疗法甚至单药疗法组成，根据功能状态和疾病反应进行剂量升级。
Mian及其合著者指出，在高风险疾病的老年人中，那些体能状态良好或改善的患者可能是ASCT的候选人，指出"移植不合格性通常与多发性骨髓瘤的老年患者同义。"
2024年的一项回顾性分析显示，对于某些65岁以上的多发性骨髓瘤患者，接受ASCT的反应和生存率与年轻患者相似。
即将进行的试验
多发性骨髓瘤的虚弱老年患者的治疗仍然具有挑战性，但新的试验可能会揭示最佳的前进道路。例如，IFM2017-03试验研究了在虚弱患者中减少地塞米松的使用，以及英国骨髓瘤研究联盟FiTNess（骨髓瘤XIV）试验，研究了在大型临床试验中招募虚弱的初诊多发性骨髓瘤患者的可行性。
阅读本系列的前几篇文章：
第一部分：多发性骨髓瘤的基础知识
第二部分：多发性骨髓瘤诊断的演变
第三部分：新诊断多发性骨髓瘤患者的初始治疗
第四部分：病例研究：在严重贫血的情况下是什么导致了这些骨硬化变化？
第五部分：复发/难治性多发性骨髓瘤治疗方案的丰富性和复杂性
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