自2021年发布《欧洲血液学会(EHA)与欧洲肿瘤内科学会(ESMO)合作制定的冒烟型多发性骨髓瘤(SMM)和多发性骨髓瘤(MM)临床实践指南》以来，一种新的国际分期系统(R2-ISS)已被开发，多种预后因素正逐步进入临床实践（例如微小残留病灶、循环浆细胞以及通过质谱法评估的单克隆蛋白），并且截至撰写本文时，EMA和/或FDA已批准14种新方案用于治疗MM患者。EHA与欧洲骨髓瘤网络(EMN)的多学科专家团队基于上述新数据更新了之前的指南，并制定了日常临床实践算法，结合证据水平和推荐等级。
多发性骨髓瘤(MM)是一种浆细胞肿瘤，约占所有癌症的1-2%以及所有血液恶性肿瘤的10-15%。在欧洲，MM是最常见的第二类血液癌症，估计每年每10万人中有4.5-6.0例。MM最常在中位年龄为65-70岁的个体中被诊断出来。2023年，MM占美国所有血液恶性肿瘤相关死亡的近22%。过去20年来，接受临床试验的MM患者的生存结果显著改善，其中符合自体造血干细胞移植(ASCT)条件的患者约有60%在手术后10年仍然存活。然而，根据监测、流行病学和最终结果(SEER)计划的数据，2024年所有MM患者的5年总生存率(OS)为61.1%，仅10-15%能够达到匹配普通人群的预期寿命。
无症状性多发性骨髓瘤(SMM)是发生在意义未明单克隆丙种球蛋白病(MGUS)与MM之间的一种疾病状态。SMM并非MGUS与MM之间的生物学中间阶段，而是代表了一种异质性的临床定义状态，其中约三分之二的患者患有MGUS（一种癌前病变），而三分之一的患者则患有MM（一种恶性肿瘤）。IMWG 20-2-20模型常用于评估SMM向MM进展的风险，将患者分为低风险、中风险或高风险组。该模型通常被称为三因子模型，因为它结合了三个风险因素：血清M蛋白、受累与未受累血清游离轻链比率和骨髓浆细胞浸润。
目前，“观察等待”方法仍是所有SMM患者的推荐标准管理策略。两项独立的III期试验表明，高风险SMM患者在接受来那度胺加地塞米松或单用来那度胺治疗后，相较于观察组显示出更长的无进展生存期(PFS)（在使用Rd的情况下甚至包括总生存期OS）。遗憾的是，这些关键研究并未作为注册试验进行，因此这两种方法尚未获得EMA或FDA对SMM治疗的批准。但这些试验引发了进一步针对高风险SMM患者的试验，其主要目标为延缓向MM的进展和治愈。
在第三或第四线治疗中，患者可以接受未曾暴露过的治疗方法，包括cilta-cel、ide-cel、BelaPd、DaraPd、IsaPd、EloPd或BelaVd。视具体情况而定，也可选用其他方案。重新使用抗CD38抗体治疗后出现疾病进展的情况并不推荐；如果这种重治疗策略是唯一选择，则应在至少一年未使用抗CD38抗体后再开始。对于三药耐药性且也对CAR-T细胞或抗体-药物偶联物耐药的患者，talquetamab、teclistamab、elranatamab和linvoseltamab都是可选的治疗方案，尽管缺乏数据支持这一推荐。
骨病是导致MM患者生活质量下降和预后恶化的最常见的并发症。多个组织和医学协会（ASCO、IMWG和EMN）已经发布了关于处理这一问题的建议。III期试验比较了denosumab与唑来膦酸对NDMM患者的效果，在减少首次骨骼相关事件的时间上两者相似，但denosumab展示了更好的肾脏安全性，并且在PFS上有优势。贫血主要由慢性病机制引起，表现为铁代谢受损和随之而来的限制性红细胞生成。自上世纪90年代初以来，促红细胞生成剂一直是标准治疗方法，带来高反应率和生活质量改善。
感染是骨髓瘤患者的主要死因之一。T细胞免疫功能障碍和B细胞隔室变化导致的低丙种球蛋白血症增加了细菌和病毒感染的风险，包括COVID-19。IMWG和EMN也为骨髓瘤患者的感染管理提供了建议。III期TEAMM试验显示，在NDMM患者初始治疗的前三个月添加预防性左氧氟沙星，减少了第一次发热发作或任何原因导致的死亡风险，且不增加医疗环境中感染的发生率。
肾功能损害是MM患者常见的并发症（在诊断时高达20%的患者中存在）。IMWG还为此并发症提供了推荐意见。通常情况下，应根据肾功能给出较低剂量的来那度胺，但研究表明，即使在透析患者中，非严重肾功能损害者每天可接受25毫克的全剂量，严重肾功能损害者每天可接受≥15毫克的剂量。此外，daratumumab可用于肾功能损害患者，带来高比例的肾功能反应，无需调整剂量。
眼部毒性，尤其是基线最佳矫正视力的变化和角膜病变，是接受belantamab mafodotin治疗的患者中最常见的不良事件(AE)，也是导致剂量暂停和延迟的主要原因。在治疗开始后的前四个周期，每次注入之前推荐眼科评估。医生可以根据视觉相关的病史工具决定后续剂量的施用或延迟。剂量延迟、剂量减少和延长给药间隔（每8到12周一次）有助于眼部AE的恢复而不影响药物疗效。
细胞因子释放综合征(CRS)是由T淋巴细胞活化介导的全身炎症反应，主要在使用BCMA靶向CAR-T细胞或双特异性T细胞衔接器治疗后观察到。在MM患者中，CRS通常为1-2级。在接收双特异性T细胞衔接器治疗的患者中，CRS主要在初次给药后发生，但也可能在随后的递增剂量期间发生。在CAR-T细胞治疗群体中，CRS通常在输注后的一周内发生（中位时间为1天和7天分别对应ide-cel和cilta-cel），并在输注后1-2周达到高峰。CRS通常以发热和体质症状（如寒战、不适和厌食）开始，其他特征包括疲劳、寒战、头痛，以及更严重的毒性如低血压、低氧血症、心动过速、血管渗漏、循环衰竭和器官毒性。
免疫效应细胞相关神经毒性综合症(ICANS)是一种病理过程，影响中枢神经系统，继发于基于免疫效应的疗法引发的内源性或注射T细胞的激活或部署。在MM患者中，ICANS在双特异性抗体治疗中非常少见，而在CAR-T细胞治疗中通常为1-2级。ICANS是CAR-T细胞治疗中第二常见的毒性反应，轻微ICANS的发生率为约15%，严重ICANS的发生率为5%。症状通常从找词困难、困惑、失语、表达性失语以及精细运动和认知技能受损开始，也可能包括嗜睡、头痛、定向障碍、癫痫发作和脑水肿。
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