主讲人：密歇根大学医学中心（安娜堡）Bertram Pitt 医学博士
对于表现为原发性高血压并伴有潜在心力衰竭症状的患者，医生需重视其基础疾病的治疗。对里程碑式"急性心肌梗死后心力衰竭患者依普利酮疗效与生存率研究"（EPHESUS）的回顾性分析表明，选择性醛固酮阻滞剂依普利酮可显著降低合并高血压病史的急性心肌梗死（AMI）伴左心室（LV）收缩功能障碍患者的死亡率和发病率。
EPHESUS试验整体数据显示，依普利酮能显著改善AMI后心力衰竭患者的生存率，并降低心血管死亡/心血管住院风险。在4E研究中，依普利酮与依那普利单用或联用的对比表明，该药物可降低原发性高血压合并左心室肥厚患者的血压、左心室质量和微量白蛋白尿发生率。
基于依普利酮的上述作用，研究团队对EPHESUS试验中高血压病史患者亚组进行回顾性分析，以评估其对高血压患者的治疗潜力。
高血压病史患者亚组分析
EPHESUS试验纳入标准为：AMI患者、左心室射血分数≤40%、存在啰音且接受标准治疗者，在AMI后3-14天随机接受依普利酮（起始25mg/日，滴定至50mg/日）或安慰剂治疗。约三分之二的受试者（1983名依普利酮组 vs 2024名安慰剂组）基线存在高血压病史。高血压组患者年龄较大、男性比例更高，基线血压虽在正常范围但显著偏高，同时伴有血清肌酐升高、糖尿病发病率更高、既往心肌梗死及心力衰竭病史更常见。此外，该组患者基线使用的抗高血压药物更多，包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂和钾补充剂。
主要与次要终点
在高血压患者中，依普利酮显著降低共同主要终点：全因死亡率降低23%（P=0.001）；心血管死亡/心血管住院风险（包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中、室性心律失常和心力衰竭住院）降低16%（P=0.002）。高血压患者心脏死亡的最常见原因是心源性猝死，依普利酮使其风险降低26%（P=0.021）。
表：主要与次要终点结果
累计发生率 | 相对风险 | 95%置信区间 | P值
--- |---|---|---
全因死亡率 | 0.77 | 0.66-0.90 | 0.001
心血管死亡/心血管住院 | 0.84 | 0.76-0.96 | 0.002
心源性猝死 | 0.74 | 0.57-0.96 | 0.021
心力衰竭是导致心血管住院的最常见原因。依普利酮组心力衰竭相关死亡及住院风险降低14%，但未达统计学显著性（P=0.06）。脉压高于中位数（≥50 mmHg）的患者使用依普利酮后全因死亡率获益更显著。在高血压亚组中，依普利酮对其他终点指标的改善作用也呈现增强趋势。与主试验一致，该药物对卒中风险无显著影响。
不良反应
依普利酮使用与低钾血症发生率降低及高钾血症发生率升高相关，其发生率与EPHESUS试验总体数据一致。
作用机制
Pitt博士指出，依普利酮对高血压病史患者效果更佳的原因可能是该人群已存在血管和心室重构，其相关基因过程及机制更易受依普利酮的积极调控。目前正在进行的EPHESUS试验心室重构磁共振亚组分析或将提供进一步证据。
临床意义
依普利酮单用或联合其他抗高血压药物治疗原发性高血压合并收缩功能保留患者的潜力值得期待，但需通过前瞻性随机对照研究进一步验证。
药物审批进展
依普利酮已获美国批准（尚未上市），适用于高血压治疗及AMI后左心室收缩功能障碍（射血分数≤40%）伴充血性心力衰竭稳定患者的生存率改善。预计2003年11月通过早期准入计划提供，12月正式上市。
参考文献
- Pitt B, Krum H, Nicolau JC, et al. The EPHESUS Trial: effect of eplerenone in patients with a baseline history of hypertension. Circulation. 2003;106(17 suppl):IV-599.
- Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone in left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.
- Pitt B, Reichek N, Willenbrock R, et al. Effects of eplerenone in hypertension with left ventricular hypertrophy. Circulation. 2003;108:1831-1838.
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