摘要
感染性心内膜炎患者常出现神经系统并发症，如缺血性卒中、颅内出血或感染性颅内动脉瘤。尽管相关数据有限，本综述探讨了如何最佳预测、预防和管理这些严重并发症，以及它们如何影响心内膜炎瓣膜手术的适当时机。
关键要点
- 感染性心内膜炎患者的栓塞性卒中通常发生在诊断后2周内。
- 栓塞事件的危险因素包括既往栓塞史、金黄色葡萄球菌感染，以及位于二尖瓣、长度超过10毫米、高活动度且快速生长的赘生物。
- 短暂性脑缺血发作、预后良好的缺血性卒中和微出血不应延迟适逢其会的瓣膜手术。
- 脑出血或微出血需启动检查以排除可早期接受血管内或手术干预的感染性动脉瘤。
- 若需瓣膜手术，应在出血性卒中后至少推迟一个月进行。
尽管感染性心内膜炎主要影响心内膜和心脏瓣膜，但常伴随严重脑血管并发症，包括缺血性卒中、出血和感染性颅内动脉瘤，这些并发症是疾病严重程度的标志，并显著增加患者发病和死亡风险。尽管此类并发症常见且后果严重，但关于如何最佳预防、预测和管理的证据仍有限。
本综述整合了当前关于预防、预测和管理感染性心内膜炎脑血管并发症的知识，主要基于美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会和美国胸外科医师协会的指南，并纳入最新研究数据以提供更全面的视角。
脑血管并发症常见性
多项研究显示，35%至80%的感染性心内膜炎患者出现脑血管并发症，其中近三分之一为无症状性并发症，仅通过影像学检查发现。
缺血性卒中 占所有并发症的大多数。值得注意的是，高达一半的卒中可能为无症状性，仅通过脑成像检测发现。
虽然感染性心内膜炎可累及心脏两侧，但多数病例影响左侧瓣膜，从而存在栓塞性缺血性卒中的风险。相反，右侧感染性心内膜炎（常与静脉药物使用或心脏植入电子设备相关）可能导致肺栓塞和肺动脉瓣狭窄及关闭不全。例外情况包括通过未闭卵圆孔从右心到左心的矛盾栓塞。左侧感染性心内膜炎的栓子约25%-50%会阻塞大脑中动脉。
三分之二的临床显性栓塞事件为轻度事件，导致短暂性脑缺血发作或小梗死，但其余三分之一涉及多个区域或导致广泛性卒中。
症状性出血事件 包括脑实质和蛛网膜下腔出血，发病率低于缺血性卒中（占卒中的4%-18%）。这些事件可由感染性血管炎、血管脆弱性增加、缺血性卒中的出血转化或感染性颅内动脉瘤破裂引发。原发性脑出血比缺血性卒中的出血转化或动脉瘤破裂更常见。值得注意的是，无症状性脑微出血发生率极高，可在57%的感染性心内膜炎患者中检出，平均每名患者出现8个微出血灶。尽管多项研究探讨了脑微出血是否能预测显性脑出血，但证据尚无定论。
感染性颅内动脉瘤 仅见于2%-6.5%的感染性心内膜炎患者，但显著增加患者的发病和死亡风险。这些动脉瘤源于脑血管的血管周动脉感染，通过释放炎症细胞因子快速降解血管壁。草绿色链球菌是最常见致病菌（约占四分之一病例），其次为金黄色葡萄球菌（不足五分之一）。细菌感染中，这些动脉瘤多位于大脑中动脉远端分支；真菌感染中则多见于颅外血管。其病程难以预测，一旦破裂即具有高死亡率。
栓塞性卒中风险预测
感染性心内膜炎患者的栓塞性卒中通常发生在诊断后2周内，入院时和开始抗生素治疗时风险最高（达正常值的10-20倍）。风险因素包括：
- 心内膜炎病程中既往栓塞事件
- 金黄色葡萄球菌性心内膜炎（脑栓塞发生率是其他病原体的2倍）；一项研究显示发生率为43.3% vs 20%。牛链球菌和肠球菌也被证实增加栓塞风险。
- 大（＞10毫米）或巨大（＞30毫米）赘生物、赘生物快速生长、高活动度及二尖瓣受累。赘生物直径每增加1毫米，栓塞性卒中风险增加约10%。值得注意的是，即使经过1-2周抗生素治疗，大或巨大赘生物仍存在显著栓塞风险。
风险评估工具
- 法国栓塞风险计算器：基于6项风险因素（年龄、糖尿病、心房颤动、抗生素干预前栓塞、赘生物长度、金黄色葡萄球菌感染）。在多中心队列研究中验证且预测准确性良好，现广泛使用。
- 梅奥诊所列线图：虽有帮助但跨人群验证不足。
- 意大利心内膜炎研究评分：未能如法国计算器全面反映栓塞风险。
- 欧洲心脏病学会EUROb观察研究项目：提供有价值见解但缺乏特异性验证的风险计算器。
尽管现行指南主要依据赘生物大小和既往栓塞史判断手术需求，但整合临床、微生物学和超声心动图参数的风险预测工具能更优预测栓塞事件，应纳入临床实践。
脑出血或感染性颅内动脉瘤预测数据有限
与栓塞性卒中相比，关于感染性心内膜炎患者脑出血预测因素的数据更少。脑微出血对出血性卒中的预测价值因证据矛盾尚不明确。缺血性卒向出血性卒中的转化受真菌感染、男性、风湿性心脏病和抗凝治疗等因素影响。系统综述显示，接受静脉溶栓治疗的患者颅内出血风险是接受取栓治疗患者的4.14倍，提示对感染性心内膜炎相关缺血性卒中患者使用溶栓药物的安全性需警惕。同样，尚无明确的临床或影像学特征能识别将发展为感染性动脉瘤的患者。
预防卒中：启动抗生素，考虑手术
及时启动抗生素并在适当病例中早期（3-5天内）手术是预防左侧感染性心内膜炎新发或复发性卒中的唯一已证实方法。
抗生素可降低卒中风险，通常在治疗1-2周后新发或复发性卒中风险明显下降。
EASE试验 显示，对左侧感染性心内膜炎伴严重瓣膜功能障碍且赘生物＞10毫米的患者早期手术可降低住院死亡和6周内栓塞事件复合终点发生率，主要通过减少系统性栓塞风险实现。当手术旨在预防栓塞时，在入院后初始高风险卒中期间尽早实施获益最大。
基于此证据，主要学会建议对左侧感染性心内膜炎伴大且高活动度赘生物（伴或不伴复发性栓塞事件）患者尽早手术以预防栓塞性卒中。
其他医疗策略未显示相似益处。具体而言，阿司匹林或抗凝治疗均未显示对感染性心内膜炎的脑血管并发症具保护作用。鉴于当前推荐抗血栓治疗和抗凝治疗的证据有限，相关决策应在心内膜炎团队内讨论。
是否应停用抗凝治疗？
历史上，抗凝治疗被认为与感染性心内膜炎患者颅内出血风险增加相关。然而，最新证据显示，在精心选择的无并发症感染性心内膜炎且既往有抗凝指征、无脑血管并发症证据的患者中，继续抗凝治疗可能不会显著改变10周时的卒中、颅内出血或死亡风险。因此，若预期获益大于风险，可考虑在此类无并发症病例中继续抗凝治疗。在此情况下，优先选择普通肝素而非口服抗凝剂，因其抗凝作用可在出血事件时快速逆转。
相反，颅内出血的感染性心内膜炎患者应停用抗凝治疗。此外，栓塞性卒中后至少2周内应暂停抗凝治疗以降低出血转化风险。然而，对机械瓣膜置换术后出现小或无症状性脑梗死的患者，经全面评估风险获益后可考虑继续抗凝治疗。此类患者需密切临床观察和连续神经影像学检查以确认梗死灶在抗凝治疗下的稳定性。
脑成像的作用
有症状患者：对所有疑似脑血管并发症的感染性心内膜炎患者，脑成像为强制性检查。
常规做法是紧急进行非增强头颅CT扫描以排除灾难性并发症如脑出血。然而，推荐进行增强和非增强头颅MRI全面评估，尤其当初始非增强CT无异常时。若MRI不可用、不可行或存在禁忌，增强/非增强CT可作为替代。对于大血管闭塞导致的栓塞性卒中计划机械取栓者，应进行脑CT血管造影和CT灌注成像。
无脑血管症状患者：脑成像的应用更具争议。尽管美国心脏病学会/美国心脏协会和欧洲心脏病学会指南不推荐常规脑成像，但美国胸外科医师协会认为对高栓塞风险的心脏病变患者（尤其术前）进行筛查合理。最近研究显示，常规脑CT或MRI可改变约四分之一患者的治疗决策（包括手术必要性和时机）。
尽管非增强脑CT常作为左侧感染性心内膜炎无症状并发症筛查的首选工具且被部分专家认为足够，但其检测某些脑血管并发症的敏感性低于增强CT或MRI。临床医生需权衡非增强CT的快速便利与漏诊风险。
栓塞性卒中和脑微出血是感染性心内膜炎患者脑成像中最常见的异常发现。发现小脑栓塞可能支持早期手术干预，而微出血不应自动推迟有手术指征患者的手术。
疑似动脉瘤：不推荐对感染性心内膜炎患者常规进行血管成像。然而，若怀疑感染性颅内动脉瘤，CT血管造影或磁共振血管造影可用于初步筛查。部分诊断线索包括突发剧烈头痛、局灶性神经功能缺损、癫痫、意识状态改变、脑膜刺激征及初始神经影像显示颅内出血或微出血。对于无症状且初始神经影像正常的患者，可延迟CT血管造影或磁共振血管造影筛查。
数字减影血管造影应保留用于CT/MR血管造影检出动脉瘤、急性脑出血、非侵入性检查阴性但持续存在神经功能缺损或机械取栓的病例。3T高场强磁共振血管造影是数字减影血管造影的有效替代方案，并发症更少。然而，数字减影血管造影仍是检测感染性颅内动脉瘤（尤其是＜3毫米者）的金标准。即使对高风险患者，数字减影血管造影检出感染性动脉瘤的阳性率为4.6%-17.6%，且尚无可靠的破裂预测指标以指导治疗或评估围手术期风险。
管理：团队协作
在可提供多学科心内膜炎团队的机构，应对确诊感染性心内膜炎患者实施团队管理。该团队由心脏病专家、感染病专家、放射科医生、心脏外科医生、护士和社会工作者组成，必要时可纳入神经科医生、神经外科医生和血管外科医生以管理并发症。这种协作模式已被证明可改善预后并降低死亡率。
栓塞性卒中的管理
感染性心内膜炎相关栓塞性卒中的管理核心是及时启动抗生素和早期考虑手术。证据显示，即使存在卒中，早期手术安全且不增加死亡率或围手术期并发症。术前卒中后术后出血转化率为2%-7%。识别栓塞性卒中不应延误而应促进有指征的心脏手术。
例外情况为存在重大神经损伤（大梗死或预后不良）的患者，此时风险可能超过获益。此类病例需心内膜炎多学科团队确定最佳管理策略。
颅内出血的管理
颅内出血或微出血时应停用抗血小板和抗凝治疗。颅内出血或微出血需启动检查以排除可治疗的出血源（如感染性动脉瘤）。尽管脑微出血的某些特征（如数量≥5个、皮层或幕下位置、对比增强）与颅内出血风险增加相关，但欧洲指南未明确将这些特征列为出血预测因素或心脏手术禁忌。这强调了关于感染性心内膜炎患者脑微出血证据的不确定性和缺乏共识，提示需基于个案评估风险特征和手术时机。
显性脑实质内、脑室内或蛛网膜下腔出血一般为立即手术的绝对禁忌（表4）。早期手术与颅内出血患者的高死亡和再出血率相关，指南推荐若可行应延迟心脏手术至少一个月。然而，有限的回顾性数据显示，在精心选择的无神经功能恶化病例中，出血后2周内早期手术可能带来潜在获益。
最佳时机应个体化，复杂病例需心内膜炎多学科团队决策。若手术延迟，应在出血后1-2周（或临床恶化时）复查CT/MRI以评估影像学稳定性并重新考虑手术时机。
感染性动脉瘤的管理
感染性动脉瘤的管理包括抗生素联合血管内治疗或手术干预。尽管某些研究显示单独抗生素治疗与侵入性治疗结局相当，但其他报告提示当干预指征明确时保守管理结局更差。推荐对破裂动脉瘤、对抗生素无反应或在瓣膜手术前出现增大或大动脉瘤者进行干预。
血管内治疗因高成功率和低并发症率常为首选，尤其适用于解剖位置有利（位于非重要脑区）且无显著出血占位效应的远端动脉瘤。可脱弹簧圈适用于近端动脉瘤，而微导管难以到达的远端动脉瘤可用医用胶或自体血凝块注射处理。
心脏手术的紧迫性是决策关键因素。神经外科夹闭通常需要2周延迟，而血管内修复后可于当日进行心脏手术。
核心结论
- 脑血管并发症（包括缺血性卒中、出血和感染性颅内动脉瘤）显著增加感染性心内膜炎的发病率和死亡率。
- 多学科心内膜炎团队对指导治疗决策、解读脑血管影像及确定有并发症或风险患者的手术时机至关重要。
- 短暂性脑缺血发作、微出血和非致残性缺血性卒中不应延迟适逢其会的心脏手术。然而，显性颅内出血通常为立即心脏手术的禁忌。破裂或增大的感染性动脉瘤可在心脏手术前考虑血管内干预。
- 尽管此类神经系统并发症频发，但指导其管理的证据水平仍较低，迫切需要更多稳健研究。
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