《美国管理式医疗杂志》（AJMC）：在过去30年中，管理式医疗的概念及其相关讨论发生了哪些变化？
邦廷：回想起来，我们确实取得了很大的进展。最初的管理式医疗计划大多是员工模式或基于当地医疗服务网络的，而现在这些只占少数。如今，我们看到的是大型全国性计划和一些合并后的计划。这个行业发生了巨大的变化，随之而来的是对话方式的变化。现在我们不再谈论像凯撒这样的本地计划，而是谈论联合健康、Humana等公司，它们的运作方式非常不同。它们在规模和范围上有优势，但不如以前那样定制化，也不再是医务人员的雇主。尽管我了解到联合健康现在是最大的医务人员雇主之一，但这仍然不构成其会员护理人员的大部分。变化真的很大。现在，医疗保险优势计划（Medicare Advantage）已经覆盖了超过50%的医疗保险人群，这是过去30到40年中的巨大变化。
AJMC：您认为未来几年管理式医疗会发生哪些变化？
邦廷：我认为管理式医疗的变化将类似于整个医疗行业的变化。首先想到的是人工智能（AI）。我们知道，健康计划已经在尝试使用AI进行预先授权和某些类型的患者互动。我认为，作为社会的一部分，我们在某些类型的互动中已经感到舒适，但在其他方面则不然。例如，希望由医务人员最终决定预先授权的想法可能会持续一段时间，即使最初的预先授权是通过AI算法完成的。这是一个全新的世界，在我们生活的许多方面都是如此，我认为医疗行业特别适合这些干预措施，因为实践中有很大的差异，而且目前这个领域非常依赖人力劳动。
AJMC：2011年，您在《AJMC》上发表了一项研究，发现高免赔额健康计划（HDHP）与较低的医疗保健支出有关，但也与较低的预防性护理使用率有关。自那时以来，我们对HDHP和消费者导向型健康计划的了解有何发展？近年来，HDHP的参保率有所下降；这是否是因为参保者在选择计划时优先考虑了其他因素？
邦廷：让我先退一步说，这是一个有趣的话题。当我开始研究高免赔额和消费者导向型健康计划时，正值共和党人在华盛顿特区掌权时期，这类计划非常受欢迎。文章发表时，《平价医疗法案》已经出台，该法案并没有强调通过消费者导向来解决成本、获取和质量的问题。我想对所有在卫生政策领域发表文章的人说：有时你开始一个项目时，等到它完成时，世界可能已经变了。但在这篇文章中，我认为它具有相当长的生命力，并且继续被引用。我很感谢《AJMC》看到了这项工作的价值，我们当时的目标是做最严谨的研究。当时我在兰德公司，我们的模型是使用现代观察研究方法，而不是真正的实验设计，这也是我们尽最大努力做到的。
我认为这篇文章经受住了时间的考验。自那以后的大多数文献似乎都证实了这些总体发现，我也很高兴看到我在兰德公司的同事，如尼拉杰·苏德、艾米莉亚·哈维尔德和彼得·赫克菲尔德，继续在这个领域发表文章，有些甚至使用了我资助编纂的同一数据库，有些则是更新的数据集。他们真的是这个领域的专家。他们发表了更多的文章，研究了消费者导向型健康计划的长期影响、低价值护理的影响、癌症筛查等，真正增加了我们对这些类型计划效果的理解。
当然，与此同时，回想起我们当时定义的高免赔额健康计划，几乎显得有些过时了，因为免赔额增长得如此之快——现在大多数人所处的计划在当时都会被称为高免赔额计划。因此，世界已经发生了变化，我认为这使得结果更加有趣和重要，因为这么多人面临高免赔额；我们知道这会影响他们的求医行为。
AJMC：您在2010年代发表在《AJMC》上的其他文章探讨了医院采用电子健康记录的情况。现在，医院几乎普遍采用了电子健康记录，您认为接下来需要关注的技术或创新前沿是什么，以确保公平的采用？
邦廷：我不想再次重复关于人工智能的内容，但当然，我们需要监控AI辅助决策。已经有大量优秀的工作研究了AI模型在训练过程中可能出现的偏见问题，如果这些模型是基于本身就不公平的模式进行训练的话。但在电子健康记录领域，当我们还在实施HITECH法案（促进医生、医院和其他医疗服务提供者采用电子健康记录）时，就遇到了互操作性的挑战。当时是个挑战，现在仍然是个挑战。既然你问到了公平采用的问题，我要说的是，我们看到的一个模式是，像Epic这样的大型电子记录供应商能够为其客户提供一定程度的互操作性。如果我在一家使用Epic系统的医院就诊，那么我的很大一部分记录可以被另一个地区或组织中也使用Epic系统的提供者查看。但Epic是高端模型，并不是所有人都能负担得起，尤其是小型提供者。因此，我们现在为市场的一部分提供了互操作性，但还不是整个市场。我们认为这是一个值得继续推动的事情，尽管HHS内部进行了很多重组，但我希望这个问题能继续保持在议程的前列。
AJMC：最近您和合著者在《新英格兰医学杂志》上发表了一篇关于近期医疗保健支出增长放缓的观点文章。价值导向型护理如何促成了这一放缓，您认为这些价值导向型的努力在未来几年会持续吗？
邦廷：我认为这就是关键问题。十多年前我在研究医疗改革时，曾称之为“万亿级问题”。这可能是十万亿级的问题。我和合著者在《新英格兰医学杂志》的文章中提出，价值导向型护理确实促成了这一放缓。这不是唯一的原因；还有其他趋势，如人口趋势、价格和支付率的趋势，尤其是在联邦项目中。但有很大一部分支出放缓无法直接归因于这些可测量的因素。我们将这种剩余部分与较低的支出增长联系起来，称为“价值潮流”。
这个想法是，对价值的重视导致了医疗系统中的决策者——医生、医院和其他医疗机构——做出不同类型的投资，改变他们的护理过程，参与基于价值的合同谈判，或者至少是质量和价格目标的合同谈判，并培训他们的工作人员思考价值。所有这些都导致了医疗保健支出的增长率比前几十年有所放缓。
我认为我们现在正处于一个非常关键的转折点，因为许多正式的价值导向型医疗保健示范项目的评估，比如由医疗保险和医疗补助服务中心创新中心进行的那些评估，得出的结论是这些示范项目节省了几个百分点的医疗保健支出。但我会争辩说，他们比较的对象并不是一个真正的对照组，因为这种价值潮流已经渗透到了整个医疗系统，整个医疗行业，可以说大约有20年了。因此，问题是，我们是否会从这些评估中得出错误的结论，认为价值导向型护理并不重要。如果我们这样做并撤回，那么我认为我们会开始看到医疗保健支出增长率上升。我们知道由于世界上正在发生的所有力量，价格压力将会增加，我不需要一一列举，但我们是否能够保持对价值的关注，保持价值导向型护理领域的创新，这才是关键。这也许是我应该称之为未来的“十万亿级问题”。
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