一项死因调查会获悉，在国王磨坊医院一名中风患者悲剧性死亡前，本"可能起到决定性作用"但无法获得的关键护理，将作为新改进措施的一部分重新审视。
助理验尸官尼娜·夏尔马表示，彼得·约翰·阿舍（Peter John Asher）在65岁时于2月20日去世，此前他在7天前曾向纽瓦克医院急诊中心的医生报告左侧身体麻木和刺痛。
阿舍先生，人称皮特（Pete），本应被正确转诊至国王磨坊医院的短暂性脑缺血发作（TIA）诊所，但他的转诊表遗失，且症状持续存在。
验尸官表示担忧，当他第二天致电诊所时，可能是由行政团队成员而非护理人员提供咨询。
皮特·阿舍。（图片由其家人提供）
死因调查会获悉，国王磨坊医院周末不提供TIA诊所服务，且与诺丁汉大学医院（NUH）NHS信托共享服务。
皮特在法伦登（Farndon）的家中于随后的周日晚间晕倒，并于2月17日凌晨因言语含糊、面部下垂和步态不稳被送入医院。
扫描显示他需要进行CT血管造影，但由于该服务在非工作时间不可用，他所患有的这种不常见但严重的中风形式直到当天下午1:36才被发现，而在此期间他的病情已不幸恶化。
他被提供了取出血栓的血栓切除手术，以清除其颅底的血块，但被告知手术后他将严重残疾。
皮特在与家人协商后决定拒绝手术，并在三天后去世。
验尸官将死因记录为自然死亡，指出错失了及早干预的机会，但表示如果皮特能在24小时内得到诊治，结果是否会改变"尚不明确"。
死因调查会获悉，国王磨坊医院已进行多项改进，包括将纸质转诊流程改为电子系统，并将TIA诊所的预约时段从三个增加到四个。此外，还计划让所有TIA诊所的来电均由护士而非行政人员处理。
谢伍德森林医院NHS基金会信托正在与诺丁汉大学医院重新谈判TIA服务协议，并且自9月29日起，机械血栓切除服务将在非工作时间提供，该信托正在努力提供非工作时间的CT血管造影服务。
谢伍德NHS信托的中风护理专家兼服务主管艾玛·戴维斯（Emma Davis）将在三个月后提供关于这些改进的最新情况。
谢伍德森林医院首席医疗官西蒙·罗博士（Dr Simon Roe）表示："我们想重申对阿舍先生家属的诚挚慰问。"
他儿子迪恩（Dean）在上周死因调查会结束时表示："他是我渴望成为的那种人。他是我们家庭的核心。他差几天就能成为曾祖父了。"
他的孩子们深情地回忆了这位深受爱戴的人，他拥有"极佳的幽默感"，热爱钓鱼、户外活动和摇滚音乐。
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