HER2阳性转移性乳腺癌伴脑转移的一线全身治疗方案

HER2阳性转移性乳腺癌伴脑转移的一线全身治疗方案What is the first line systemic therapy for a patient with newly diagnosed HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) positive metastatic breast cancer and brain metastases?

环球医讯 / 创新药物来源：www.droracle.ai美国 - 英语2026-01-17 10:12:08 - 阅读时长5分钟 - 2315字

本文详细阐述了新诊断的HER2阳性转移性乳腺癌伴脑转移患者的一线全身治疗方案，明确指出曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗加紫杉烷类（多西他赛或紫杉醇）仍是标准治疗方案，无论是否存在脑转移；文章系统讨论了脑转移患者的特殊考虑因素、标准化治疗流程、常见临床误区以及特殊情况处理策略，强调脑转移本身不改变一线系统治疗选择，而图卡替尼联合疗法应严格保留用于二线或后续治疗，同时详细说明了治疗步骤、药物剂量调整、监测频率及针对紫杉烷类禁忌症和近期辅助治疗复发等特殊情形的个性化处理方案，为临床医生提供了基于ESMO和ASCO最新指南的循证医学建议。

对于新诊断的HER2阳性转移性乳腺癌伴脑转移患者，一线全身治疗方案是曲妥珠单抗(trastuzumab)联合帕妥珠单抗(pertuzumab)加紫杉烷类(taxane)（多西他赛(docetaxel)或紫杉醇(paclitaxel)），无论是否存在脑转移，这仍是标准治疗方案。

标准一线治疗方案

应为至少6个周期提供曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和紫杉烷类作为一线治疗，随后使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗（如果激素受体阳性，可加用内分泌治疗）进行维持治疗。这一建议基于：

欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南(2025) 将此三联方案指定为首选一线治疗方案，证据等级最高（MCBS 1A），适用于适合化疗的患者，无论脑转移状态如何。
美国临床肿瘤学会(ASCO)指南(2022) 建议根据HER2阳性转移性乳腺癌的标准算法提供HER2靶向治疗，即使存在脑转移。
该方案在CLEOPATRA和PERUSE试验中展示了优越的疗效，确立了其作为一线治疗基础的地位。

脑转移的重要考虑因素

标准一线治疗适用情况

无症状或稳定脑转移的患者应接受标准一线曲妥珠单抗-帕妥珠单抗-紫杉烷类治疗。
系统性疾病进展的患者在脑转移诊断时应遵循HER2阳性转移性乳腺癌的标准治疗算法。
仅脑转移的存在不改变一线系统治疗的选择。

关于CNS穿透性药物的重要注意事项

尽管图卡替尼(tucatinib)联合曲妥珠单抗加卡培他滨(capecitabine)(TTC) 表现出优异的颅内活性，颅内中位无进展生存期为9.9个月，对比4.2个月（HR 0.32，P<0.00001），但该方案：

保留用于二线或后续治疗，在曲妥珠单抗-帕妥珠单抗为基础的治疗进展后使用。
特别适用于已接受先前HER2靶向治疗（包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和T-DM1）的患者。
不适合作为未经治疗患者的首选一线治疗，尽管其CNS穿透性优异。

同样，曲妥珠单抗德鲁替康(trastuzumab deruxtecan, T-DXd) 在脑转移患者中实现了64%的汇总客观缓解率，但：

优先用于曲妥珠单抗-帕妥珠单抗-紫杉烷类治疗进展后的二线治疗。
不是新诊断转移性疾病的首选一线选择。

新诊断患者的治疗算法

步骤1：评估局部治疗需求

1-4个脑转移的患者应在系统治疗前或同时考虑立体定向放射外科(SRS)治疗。
有症状脑转移或显著占位效应的患者在系统治疗前或同时需要局部治疗（手术或放疗）。
无症状、小脑转移（<2-3 cm） 的患者可直接开始系统治疗，并密切监测。

步骤2：启动一线系统治疗

曲妥珠单抗负荷剂量：第1周期第1天静脉注射8 mg/kg，随后每21天静脉注射6 mg/kg（或每21天皮下注射600 mg）。
帕妥珠单抗负荷剂量：第1周期第1天静脉注射840 mg，随后每21天静脉注射420 mg。
紫杉烷类：多西他赛或紫杉醇，至少6个周期。

步骤3：维持治疗

继续曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗，直至疾病进展或不可接受的毒性。
如果激素受体阳性，向曲妥珠单抗-帕妥珠单抗维持治疗中添加内分泌治疗（ESMO MCBS 1A）。

步骤4：监测

每2-4个月进行脑部MRI（最初24周内每6周一次，然后每9周一次）以检测颅内进展。
按标准方案进行系统性影像学检查。

应避免的常见误区

不要将图卡替尼为基础的治疗作为新诊断患者的一线治疗，即使存在脑转移——它保留用于曲妥珠单抗-帕妥珠单抗治疗进展后的二线或后续治疗。
不要因存在脑转移而放弃标准一线治疗——曲妥珠单抗-帕妥珠单抗-紫杉烷类仍是合适的。
不要将T-DM1作为一线治疗——虽然它在基线有中枢神经系统转移的患者中显示出总生存期获益（HR 0.38，P=0.008），但无无进展生存期获益（HR 1.00），且劣于标准一线治疗。
不要无限期延迟有症状或大型（>3-4 cm）脑转移患者的局部治疗——这些患者需要及时的放疗或手术干预。