摘要
目的 本研究旨在评估Afaan Oromoo语版本广泛性焦虑障碍-7（GAD-7）量表在HIV感染者中的心理测量特性。
设计 一项基于医院的横断面研究。
地点 研究在一家三级抗逆转录病毒治疗诊所进行。
参与者 研究纳入了163名HIV感染者。
主要结果指标 以精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）中GAD的诊断标准作为金标准，评估GAD-7量表。
结果 共纳入163名参与者（应答率：98.2%）。Afaan Oromoo语版GAD-7显示出极好的内部一致性（克朗巴哈系数=0.92）。临界值≥9提供了敏感性（89.19%）和特异性（85.75%）之间的最佳平衡，曲线下面积为0.91，阳性预测值为64.7%，阴性预测值为96.4%。证实性因子分析支持单因子结构。
结论 研究结果表明，Afaan Oromoo语版GAD-7是筛查接受HIV治疗的成人中GAD的有效可靠工具。建议在抗逆转录病毒治疗诊所中常规使用GAD-7，以支持早期识别焦虑症状。
研究优势与局限性
- GAD-7评估为期2周的症状期，与DSM-5诊断要求的6个月不符，可能降低其阳性预测值。
- 使用面谈式GAD-7可能引入社会期望偏差。
- 研究在单一三级诊所进行，可能限制结果推广到其他护理环境。
- 缺乏CD4计数、病毒载量和抗逆转录病毒治疗方案等临床实验室变量可能限制对症状重叠的解释。
- 未使用结构化诊断工具评估共病的其他焦虑障碍和抑郁症状可能导致症状误分类，可能因症状重叠而高估GAD病例。
引言
广泛性焦虑障碍（GAD）的特征是持续的焦虑感和对多方面事物的担忧，其中担忧通常与实际情况不成比例且难以控制。在焦虑障碍中，GAD是最普遍的精神障碍之一，对全球疾病负担有显著贡献，它是最常见的焦虑障碍形式，每年导致约1.1亿残疾日。GAD是最常被误诊的焦虑障碍之一，且难以一致诊断。一项研究表明，只有34%的GAD患者被全科医生正确诊断。
HIV/AIDS可能增加发展焦虑症状和障碍的风险，同样，焦虑障碍可能影响HIV/AIDS的严重程度。HIV相关症状可能加剧焦虑，而焦虑可能对疾病管理产生负面影响，形成加剧两种疾病的循环。在高收入国家初级保健环境中，HIV感染者的GAD患病率约为30%，而在中低收入国家约为23%。在美国，19%的HIV感染者经历GAD症状，而在撒哈拉以南非洲，约21.7%的HIV感染者患有焦虑障碍，约5.3%患有混合焦虑抑郁障碍。另一方面，根据使用的筛查工具不同，HIV/AIDS感染者的GAD患病率可能有所不同，这可能导致高估或低估。GAD的过度诊断可能在资源有限的社区中给医疗系统带来财政压力，假阳性病例可能被不必要地转诊治疗。在一项研究中，使用国际神经精神访谈（MINI）作为评估工具，HIV/AIDS感染者的GAD患病率为13.3%，而在另一项使用复合国际诊断访谈（CIDI）作为评估工具的研究中，GAD患病率仅为0.4%。在另一项研究中，使用GAD-7作为评估工具，GAD患病率为25%。
尽管GAD-7已在多个非洲环境和不同人群群体中得到验证，但在HIV感染者中的证据仍然有限。迄今为止，仅有少数研究专门针对这一人群，包括在肯尼亚基利菲进行的一项研究和在津巴布韦进行的另一项研究。除HIV感染者外，验证工作已在其他临床和非临床群体中进行，如南非结核病患者、加纳大学生、乌干达普通人群以及埃塞俄比亚大学生。这表明，尽管该工具在非洲已显示出跨文化适用性，但在HIV受影响人群中验证工具方面仍存在重要差距，特别是在多样化的语言和临床环境中。
埃塞俄比亚2020-2025年精神卫生战略报告估计，该国只有25%的医院提供门诊精神卫生服务。埃塞俄比亚仅有843张精神科床位，其中大多数位于亚的斯亚贝巴的Yeka Kotebe医院和Amanuel专科精神医院等设施中。Gefersa康复中心是该国唯一的长期康复设施，共有200张床位，为严重精神疾病患者提供服务。因此，验证一种简短、易用且基于社会文化和语言的筛查工具，对吸引普通医疗工作者参与精神卫生筛查非常重要。非精神科医疗专业人员，如综合护士、公共卫生官员、助产护士和全科医生，可以在3-5分钟内完成GAD-7筛查。据作者所知，GAD-7的心理测量特性尚未在埃塞俄比亚的HIV/AIDS感染者中进行研究。因此，本研究旨在评估2021年在埃塞俄比亚西南部Jimma大学医疗中心（JUMC）的抗逆转录病毒治疗（ART）诊所就诊的HIV/AIDS感染者的GAD-7心理测量特性。
方法和材料
研究设计、时期和地点
位于埃塞俄比亚西南部的主要教学和转诊医院Jimma大学医疗中心（JUMC）作为研究地点。从2021年8月至10月进行了一项基于医院的横断面研究。在完成语言翻译和伦理审查批准等关键初步活动后确定了数据收集期。
样本量确定和抽样技术
使用预期敏感性（89%）和预期特异性（73%）的单一验证测试公式确定样本量。基于预期敏感性公式，计算出的样本量为83，包括无应答率。基于包括无应答率的特异性公式，我们得到166。为获得最大所需样本量，使用基于特性的估计。采用连续抽样技术选择研究参与者。
纳入和排除标准
在JUMC接受ART治疗且年龄在18岁及以上的HIV感染者被纳入本研究。在数据收集期间病情危重且无法理解Afaan Oromoo语的个体被排除在研究之外。
程序和措施
所有问卷均通过翻译和回译程序翻译成Afaan Oromoo语。为确保良好的语义效度，将问卷的原始英文版本前向翻译成Afaan Oromoo语。翻译工作由两名精通两种语言的双语专业人员完成。前向翻译的问卷由另外两名具有研究问卷翻译经验的拥有硕士学历的双语大学教师回译成英文。原始前向和回译版本的问卷由参与的翻译团队、主要研究者和高级精神病学专业人员进行审查和讨论。差异在与相关专业人员讨论后得到解决。数据由两名护理学士和两名精神病学专业人员通过面对面访谈收集，他们在接受关于数据收集程序和数据收集工具的实践培训后进行数据收集。使用参与者的社会人口学特征问卷、广泛性焦虑7量表（GAD-7）和精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）GAD诊断标准收集数据。
社会人口学
评估了参与者社会人口学问卷，如性别、年龄、教育状况、宗教、婚姻状况、居住地和就业情况。
广泛性焦虑障碍-7
GAD-7（GAD-7）是由Spitzer等人于2006年在美国开发的七项焦虑筛查工具，用于初级保健，现用于各种环境。它询问参与者在过去2周内被焦虑症状困扰的频率。其项目按4点Likert量表评分，表示症状频率；响应类别为：完全不、几天、超过一半的日子和几乎每天，分别记为0、1、2和3分。总分范围为0至21，分数越高表示存在GAD。总体分数可解释为提示无/最小焦虑（0-4）、轻度（5-9）、中度（10-14）或重度（15-21），根据原始作者的建议，检测GAD病例的合理临界值为10分。在原始验证研究中，在初级保健诊所进行，临界值10或更高（推荐临界值）提供89%的敏感性和82%的特异性，克朗巴哈系数α为0.92。
自开发以来，GAD-7已在各种人口统计和文化以及包括HIV/AIDS感染者、慢性阻塞性肺疾病患者、多发性硬化症患者、孕妇、偏头痛患者和癌症患者在内的各种人群中得到验证。
据作者所知，GAD-7在HIV/AIDS感染者中的有效性仅在两个发展中国家进行过研究。在津巴布韦对HIV/AIDS感染者进行的一项研究中，使用DSM-IV作为金标准测试准则效度。在肯尼亚基利菲对HIV/AIDS感染者进行的另一项研究中调查了GAD-7的可靠性和结构效度。所有参与者均通过面对面面谈方式进行GAD-7管理，无论识字水平如何。为确保标准化管理并最小化识字状况对响应的影响，访谈员逐字朗读每个项目，并记录参与者的响应，不进行解释或修改。
DSM-5 GAD诊断标准
通过临床医生管理的结构化临床评估，使用DSM-5诊断标准确定GAD诊断。评估由两名在数据收集前接受高级心理健康专业人员密集培训的精神病学学士进行。培训包括DSM-5诊断标准审查、模拟访谈和监督试点评估。
诊断访谈评估了所有DSM-5标准（A-F），包括持续时间（≥6个月）、过度担忧、难以控制担忧、相关症状、功能损害以及排除物质引起的或其他精神障碍。GAD-7项目主要反映DSM-5-TR标准C症状，如坐立不安、易怒、难以放松。评估遵循DSM-5诊断指南，未使用额外的残疾量表；根据DSM-5标准D临床确定损害。为避免评估偏差，诊断评估者对GAD-7结果不知情。
统计分析
收集的数据输入EPI Data V.4.6，并导出到SPSS V.25和分析力矩结构V.26（AMOS）进行统计分析。AMOS用于确认性因子分析。计算社会人口学和项目特征的描述性统计。使用克朗巴哈系数α测量内部一致性并确定可靠性。使用Kappa系数分析评估者间可靠性。
使用曲线下面积（AUC）和受试者工作特征（ROC）曲线确定准则效度，以估计GAD-7的诊断准确性和提供高敏感性和特异性的临界值，以及相应的95%置信区间。还计算了产生临界值的阳性预测值、阴性预测值和似然比。Youden's J指数（敏感性和特异性-1）用于确定具有敏感性和特异性最佳平衡的最佳临界值。
使用确认性因子分析（CFA）确定GAD-7的结构效度。针对标准，使用AMOS V.26对CFA执行不同评估的统计测量，如绝对拟合测量、增量拟合测量和简约拟合测量。
患者和公众参与
患者或公众未参与研究的设计、实施、报告或传播计划。
结果
参与者的人口统计学特征
共有163名患者参与研究，应答率为98.19%。参与者的年龄范围为19至84岁，平均年龄为39.9岁（标准差±13.9岁）。近三分之二的参与者为女性（62%，101人），近一半的受访者已婚（47.9%，78人），53.4%（87人）为穆斯林。所有参与者中，60.1%（98人）来自农村地区，36.2%（59人）接受过小学教育，近三分之一（30.7%，50人）以务农为职业。
GAD-7的可靠性
Afaan Oromoo语版GAD-7的内部一致性（克朗巴哈系数）为（α=0.92）。无单个项目显著降低总体克朗巴哈系数。校正项目-总体相关系数范围为0.500至0.858。单次测量的组内相关系数为0.617，95%置信区间为0.468至0.587，平均测量的组内相关系数为0.919，95%置信区间为0.839至0.899。
第7项（感到害怕，好像要发生可怕的事情）具有较高的删除项目后的量表方差值，与其他项目相比，该项目具有最高的删除项目后的克朗巴哈系数值。另一方面，第4项（难以放松）具有最低的删除项目后的量表方差和删除项目后的克朗巴哈系数。删除项目时，克朗巴哈系数值显示最小变化，第7项（感到害怕，好像要发生可怕的事情）的克朗巴哈系数值略高（α=0.93），第4项（难以放松）的克朗巴哈系数值略低（α=0.895）。这表明所有项目对量表的内部一致性都有意义的贡献。
GAD-7的准则效度
使用DSM-5作为金标准参考确定GAD-7的准则效度。在每个临界值，计算敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值、阴性预测值和Youden's指数，以获得最佳临界点。
为找到最佳临界值，创建ROC曲线，并计算Youden's J指数最大值（敏感性+特异性-1）和AUC。GAD-7预测GAD的AUC为0.910（95%置信区间0.855至0.949），p<0.0001（z统计量=15.098）。如图1所示，临界值≥9是识别HIV感染患者中GAD风险增加的最适当值。GAD-7筛查工具在临界值9处提供了敏感性和特性的最佳平衡，Youden's J指数为0.7490。在此临界值下，该筛查工具表现出令人满意的心理测量特性，敏感性为89.19%，特异性为85.71%，阳性预测值为64.7%，阴性预测值为96.4%。随着GAD-7临界值升高，特异性和阳性预测值增加，而敏感性和阴性预测值降低。根据DSM-5标准，36名（22.09%）参与者符合GAD诊断标准，当在临界点大于或等于9时使用GAD-7筛查工具时，这一数字增加到47名（28.8%）。
GAD-7的结构效度
确认性因子分析
基于先前假设的GAD-7的一个模型拟合和两个模型拟合进行CFA。使用模型拟合指数确定一个和两个组件解决方案的可接受模型拟合。GAD-7量表的单因子模型接近但未达到可接受的拟合标准。对于单模型拟合，其他拟合测量令人满意，但均方根误差近似（RMSEA）不符合，因为其值不大于或等于0.08（RMSEA=0.120）。为测试GAD-7的双因子解决方案，将项目4-6作为单独的因子（躯体）和1、2、3和7（认知-情感）作为另一个单独的因子进行分离（见图2），这种分离基于先前研究结果。然而，模型拟合比单因子解决方案更差（χ²=192.016，df=13，比较拟合指数（CFI）=0.865；拟合优度指数（GFI）=0.773；RMSEA=0.292）。
然后，使用修改指数查找模型中的拟合不良区域。单模型拟合的修改指数检查允许项目5和7以及2和3的误差项协变（见图3）。因此，在允许这些误差方差对协变的情况下修改模型，然后重新估计模型。修改后的单因子模型比原始单因子模型更好地拟合数据。RMSEA在适当的拟合标准内，小于0.001，其他拟合测量值也得到改善。对于修改后的单因子模型，所有标准化因子负荷在p<0.001时显著，范围为0.60至0.99（图3），显示显著的因子负荷。在p<0.001时，所有负荷均显著。RMSEA小于0.001，低于0.8，强调模型的绝对拟合。此外，GFI和调整GFI（AGFI）分别为0.989和0.974，表明该模型对单因子解决方案的拟合良好。
表5列出了按三个类别分组的模型拟合统计。绝对拟合指数如AGFI和RMSEA用于评估模型拟合的充分性，同时考虑模型复杂性。增量拟合指数包括规范拟合指数（NFI）、相对拟合指数、增量拟合指数、CFI和Tucker-Lewis指数，评估与零（独立）模型相比提议模型的改进程度。简约拟合指数如简约规范拟合指数（PNFI）和简约拟合优度指数被检查以确定模型的简单性和效率。
讨论
本研究旨在调查JUMC中HIV感染成年人群中Afaan Oromoo语版GAD-7的心理测量特性。据作者所知，这是埃塞俄比亚首次评估PLWHA中GAD-7心理测量特性的研究。Afaan Oromoo语版GAD-7具有良好的内部一致性（0.92），可接受的语义和内容效度，以及通过其与DSM-5诊断标准的相关性证明的令人满意的准则效度。所有项目在单因子解上负荷良好，因子负荷范围为0.60至0.99。Afaan Oromoo语版GAD-7保留了一维因子结构。
Afaan Oromoo语版GAD-7的克朗巴哈系数为0.92，表明项目之间具有极好的内部一致性。评分量表的内部一致性范围从差到优，值范围为0.50至0.9。当前研究结果的克朗巴哈系数高于之前在肯尼亚对HIV患者进行的研究（α=0.82）和在津巴布韦对初级保健中HIV患者的研究所（α=0.87），以及在华盛顿对多发性硬化症患者的研究（α=0.75），但该研究结果与在初级保健患者中进行的原始研究（α=0.92）、在巴基斯坦初级医疗保健患者中进行的研究（α=0.92）、在英格兰对精神科患者进行的研究（α=0.91）以及对偏头痛患者进行的研究（α=0.915）一致。然而，当前研究结果低于在印度浦那对PLHIV进行的研究（α=0.96）和西班牙语版GAD-7（α=0.936），两者均略高于当前研究。这些差异可能归因于研究人群中的语言和文化差异。在肯尼亚对HIV患者进行的研究是在斯瓦希里语中验证的。其他可能的原因可能是研究参与者之间的差异。在华盛顿进行的研究是针对多发性硬化症患者的，而在巴基斯坦进行的研究是针对初级医疗保健中的患者的。样本量也可能是克朗巴哈系数的可能变异。在巴基斯坦进行的研究是在285名患者中进行的，而本研究是在163名研究参与者中进行的。
通过ROC曲线和DSM-5作为金标准确定最佳临界值。本研究发现临界值9的AUC为0.910，Youden's J指数为0.74，在敏感性和特异性之间取得了平衡。临界值9处的敏感性和特异性分别为89.19%和85.71%，曲线下面积为0.910，Youden's J指数为0.74。这表明Afaan Oromoo语版GAD-7是PLWHA的有用筛查工具，临界值为9或更高。相对较低的阳性预测值可能是由于与HIV感染和ART副作用相关的躯体症状患病率高，这些症状与GAD-7躯体项目（疲劳、坐立不安、睡眠障碍）重叠。这可能会增加筛查阳性率，同时保持较高的阴性预测值。此外，PLHIV中抑郁症症状很常见，并且与GAD有重叠症状，特别是包括睡眠障碍、疲劳和注意力受损的症状。这种相似性可能导致GAD-7分数增加和可能的误分类，从而影响GAD-7筛查工具的特异性。
与在津巴布韦使用DSM-IV作为金标准对PLHIV进行的GAD-7版本相比，本研究在敏感性和AUC方面的结果相似，分别为89%和0.90。本研究和在美国使用DSM-IV作为金标准对初级保健患者进行的研究的敏感性相似（89%），以及在美国对慢性阻塞性肺疾病患者进行的研究也显示相似结果（89%）。
临界点略低于在津巴布韦使用DSM-IV作为金标准对HIV患者进行的研究、在美国使用DSM-IV作为金标准对初级保健患者进行的研究、在波士顿大学对焦虑和情绪障碍患者进行的研究（使用DSM-IV作为金标准）以及在西班牙初级保健患者中使用CIDI作为金标准进行的研究。这些研究发现临界值10在敏感性和特异性之间具有最佳平衡，并且该临界点适合筛查GAD。
相比之下，本研究结果的临界值高于其他研究，包括在雅加达对癫痫患者进行的研究（使用MINI作为金标准，显示临界值6使敏感性和特异性最大化）、在马来西亚对初级保健中就诊妇女进行的GAD-7马来西亚版本（使用CIDI作为金标准，显示临界值为8）以及在庆北国立大学进行的研究（显示临界值6使敏感性和特异性最大化）。在芬兰对初级保健患者进行的研究（使用MINI作为金标准）中GAD-7临界值为7，在德国对癌症患者进行的研究（使用CIDI-O作为金标准）中临界值为7。该临界值的变化可能是由于使用的金标准工具不同。在德国对GAD-7的验证使用复合CIDI-O作为金标准，在雅加达使用MINI作为金标准，在马来西亚使用CIDI作为金标准，在波士顿大学使用DSM-IV作为金标准；然而，本研究使用DSM-5作为金标准参考。
在CFA过程中，调查了几个修改指数以及一维和二维模型。指数研究表明，允许项目5和7以及2和3的误差项协变，可以改善单因子模型的模型拟合。允许项目2和3、5和7的误差项进入模型改善了模型拟合。在来自CFA的Afaan Oromoo语版GAD-7中，保留了一维解决方案。所有元素在单因子解决方案上负荷良好，因子负荷大于最小标准因子负荷0.5，因子负荷范围为0.60至0.99，GFI出色。这一结果在不同环境和国家进行的研究中一致。在肯尼亚对HIV患者进行的斯瓦希里语版GAD-7也显示类似结果；Spitzter等人进行的研究支持GAD-7的一维因子结构，乌尔都语版GAD-7和西班牙语版GAD-7也支持一维因子结构。与其他研究结果相反，这些建议二维模型因子通过将因子分为两个组成部分：躯体（项目1、2、3和7）和焦虑障碍的认知-情感组成部分（因素4至6）。在英格兰对急性精神科患者进行的研究、Moreno等人在初级保健中进行的研究也支持二维模型拟合，以及Beard和Björgvinsson对异质性精神科患者进行的研究表明二维因子模型拟合良好。这种模型拟合方差可能是由于使用了不同类型的因子分析以及对修改指数评估的差异。尽管这是在PLHIV中进行的首次验证研究，也是非洲的第三项研究，但我们的研究存在局限性，例如GAD-7评估为期2周的症状期，与DSM-5诊断要求的6个月不符，可能降低其阳性预测值。在单一ART诊所进行研究限制了研究结果的推广性。尽管面谈管理支持低识字率个体的参与，但口头管理并未完全解决与识字相关的挑战。参与者对心理概念的理解可能仍因教育背景而异，可能影响响应。此外，面谈者管理可能增加了社会期望偏差。此外，未使用结构化诊断访谈评估其他焦虑障碍和重度抑郁症。鉴于GAD、其他焦虑障碍和抑郁症之间存在显著的症状重叠，某些参与者可能被误分类，可能影响GAD-7估计的诊断性能。未包括重要的HIV临床特征，包括CD4计数、病毒载量、HIV感染持续时间、WHO临床分期、机会性感染和ART方案。这些因素可能影响躯体和心理症状，从而可能影响GAD-7分数和诊断分类。尽管进行了粗略的前向后向翻译过程和专家审查，但可能未完全捕捉某些语言和文化细微差别，这可能影响参与者对某些GAD-7项目的解释。
结论
这些结果表明，Afaan Oromoo语版GAD-7在埃塞俄比亚Jimma的HIV感染成年人群中是一个具有一维量表且心理测量特性优良的工具。临界值9及以上（敏感性89.19%、特异性85.71%、曲线下面积0.910）适用于HIV感染成年人群中GAD的筛查。因此，在此临界值下，GAD-7可用于PLHIV中GAD的筛查。
建议
我们建议医疗保健提供者使用此工具筛查HIV/AIDS感染者的焦虑症状。此外，鼓励对此主题感兴趣的研究人员利用本研究结果进行未来研究。需要进一步研究以更好地了解GAD-7筛查工具的心理测量和病例发现能力，不仅限于PLHIV，还包括其他患者。我们未包括病毒载量、CD4计数或ART方案等HIV临床指标，未来研究应纳入这些变量，以更好地理解它们对GAD-7性能的影响。
致谢
我们感谢Jimma大学医学院和健康研究所精神病学系为我们提供这一机会。作者感谢研究参与者在数据收集过程中投入的时间和诚实。作者感谢数据收集人员在数据收集过程中的准时和热情。最后，我们要对Dire Dawa大学表示感谢，感谢他们为主研人员提供了全额资助和研究假。
数据可用性声明
数据可根据合理要求获取。
伦理声明
患者同意发表
不适用。
伦理批准
伦理批准由Jimma大学健康研究所机构审查委员会（IRB）提供，参考编号IHRPG/340/21。IRB已充分考虑协议可能引发的伦理、法律和道德问题。研究按照赫尔辛基宣言进行。在提供关于研究目标、自愿参与、保密性、潜在风险和随时退出权利的明确信息后，从所有参与者处获得书面知情同意。进行私下访谈以维护尊严并保护参与者保密性。
【全文结束】