华法林治疗难治性主动脉弓游离血栓导致的复发性脑梗塞Recurrent Cerebral Infarction Caused by Mobile Aortic Arch Thrombus Refractory to Warfarin Therapy

华法林治疗难治性主动脉弓游离血栓导致的复发性脑梗塞

摘要

主动脉弓游离血栓是一种罕见病症，当其与脑梗塞相关联时则更为罕见，可导致致残性并发症。经食道超声心动图有助于检测心脏和主动脉弓中的血栓来源。本文报告一例患者在既往18个月内因主动脉弓游离血栓导致四次复发性脑梗塞，尽管接受了抗凝治疗。该具有摆动运动的血栓（9.6毫米和8毫米）位于主动脉弓顶部，由于位置原因无法进行手术切除。我们最初使用肝素进行抗凝治疗，随后采用华法林、阿司匹林和阿托伐他汀联合治疗，国际标准化比值维持在2至3之间。经过18个月的治疗，主动脉血栓大小显著减小3毫米并趋于稳定。

关键词：主动脉、血栓、脑卒中、经食道超声心动图

引言

主动脉血栓是动脉栓塞的主要原因之一。Khatibzadeh等人[1]发现33%的主动脉斑块患者存在动脉栓塞的证据。特别是，近端主动脉弓的血栓可导致严重的危及生命的脑卒中以及肢体缺血。

众所周知，85%以上的主要动脉栓子起源于心脏，剩余15%被归类为来源不明。诊断工具的进步，如计算机断层扫描（CT）、经食道超声心动图（TEE）和磁共振成像（MRI），有助于提高主动脉血栓的诊断率。Machleder等人[2]对10,671具尸体进行尸检后发现，48例（0.45%）存在主动脉血栓，其中11例（23%）有周围栓塞的证据。此外，Gagliardi等人[3]发现主动脉血栓导致的周围动脉栓塞发生率增加了5%。然而，主动脉弓的游离血栓是非常罕见的情况，而这些血栓引发栓塞性脑梗塞则更为罕见。

我们描述了自2010年7月8日以来，四例高活动性主动脉弓血栓导致栓塞性脑梗塞的病例。

病例报告

一名61岁男性患者于2010年7月8日突发左侧上下肢无力和失语。患者有高血压和糖尿病病史，已接受药物治疗和胰岛素治疗三年。脑部MRI显示右侧大脑中动脉（MCA）闭塞导致新发脑梗塞。胸部X光、超声心动图和经胸超声心动图均未发现异常。入院时高凝状态和血脂谱实验室检查结果正常：低密度脂蛋白116 mg/dL（参考值，0至130 mg/dL），总胆固醇197 mg/dL（参考值，0至200 mg/dL），同型半胱氨酸7.45 μmol/L（参考值，5.08至15.39 μmol/L）。然而，经食道超声心动图（TEE）显示主动脉弓顶部（锁骨下动脉近端）存在回声明显的指状游离血栓（9.6毫米和8毫米），伴有轻微动脉粥样硬化壁。胸部CT显示多发溃疡伴壁内血肿（图1）。

我们诊断为起源于主动脉弓血栓的栓塞性脑梗塞。患者最初接受静脉普通肝素治疗5天。由于主动脉弓血栓的位置不适合手术治疗，患者最初接受5 mg华法林治疗，国际标准化比值（INR）维持在2至3之间。发病3天后，开始床边康复计划。在床边进行被动关节活动度训练、翻身和坐起训练。转入病房后，进行步态训练、左侧肌肉力量增强训练和平衡训练。首次出院时，距发病35天，根据徒手肌力测试，左侧近端上下肢肌力为"fair"级，左侧远端上下肢肌力为"poor+"级；改良Ashworth量表（MAS）显示左侧上下肢肌张力为II级。患者能独立在室内行走，使用直手杖和塑料踝足矫形器（AFO）。韩国改良巴塞尔指数（K-MBI）为90分，韩国国立卫生研究院脑卒中量表（K-NIHSS）为5分。处方华法林4 mg，INR为2.5。

2010年11月8日，患者因左侧肢体无力加重和构音障碍再次入院。左侧近端上肢和远端下肢肌力为"poor"级。患者无法自行行走或坐起。脑部MRI显示新发大脑前动脉梗塞，MR血管造影显示远端大脑前动脉阻塞（图2）。患者接受增加剂量的华法林（增至5 mg）治疗，并开始全面康复。第二次出院时，距发病25天，检查显示左侧近端和远端上肢肌力为"fair"级，左侧髋关节和膝关节肌肉肌力为"poor+"级，踝关节肌力为"poor"级，左侧肢体肌张力为MAS II级。患者能在最小辅助下使用直手杖和塑料AFO行走。K-MBI为68分，K-NIHSS为7分。2011年4月15日，患者在维持5 mg华法林（INR为2）的情况下，因左侧肢体无力和构音障碍再次住院。左侧上肢和近端下肢肌力为"poor"级，踝背屈肌力为"trace"级。脑部MRI显示右侧大脑中动脉供血区域脑梗塞复发。患者无法行走，并因脑卒中复发出现抑郁症状。患者及其妻子希望在急性期治疗后（发病10天后）出院，并在门诊继续服用3 mg华法林（INR 3.14）。第三次出院时，检查显示左侧上下肢肌力为"poor"级；患者能在中等辅助下使用四脚拐杖和AFO在室内行走30米。K-MBI为60分。2012年1月2日，患者不幸再次因左侧肢体无力加重和失语被收住卒中单元。再次诊断为右侧大脑中动脉梗塞。脑部MR血管造影显示右侧大脑中动脉M1区域闭塞。经食道超声心动图显示主动脉弓顶部存在一个大小约为3 mm的高活动性主动脉弓血栓，与上次检查相比（两个游离血栓，9.6毫米和8毫米）有所减小。患者再次接受抗凝治疗和全面康复。此外，处方4 mg华法林（INR 2.61）、100 mg阿司匹林用于额外血栓控制，以及40 mg阿托伐他汀。第四次康复治疗出院时，距发病30天，左上肢肌肉力量为"trace"级，髋部肌肉为"poor"级，膝部为"trace"级，踝部为"trace"级，左侧上下肢肌张力为MAS III级。患者进行日常活动（包括坐起和站立）至少需要最小辅助。患者能在中等辅助下借助四脚拐杖和AFO行走10米。K-MBI为47分，K-NIHSS为8分。

讨论

在本病例中，尽管接受了抗凝治疗，但在18个月内因主动脉弓游离血栓导致脑梗塞复发4次。

主动脉血栓通常伴随高凝状态（如抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶III缺乏、C蛋白激活抑制、同型半胱氨酸升高、VIII因子增加）或使用类固醇或雌激素[4]而发生。由于原发性血管病变而发生主动脉壁血栓的情况非常罕见，没有先前因素。因此，文献中将主动脉血栓称为主动脉原发性血栓或非阻塞性主动脉血栓。在主动脉壁的病理研究中，原发性主动脉血栓大多伴有至少轻微的动脉粥样硬化斑块，这可能是游离血栓的来源。然而，主动脉壁上游离血栓的发病机制与动脉血栓截然不同，具有多因素血栓形成[5]。本例患者也无先前因素；然而，胸部CT图像显示的多发溃疡伴壁内血肿表明，该主动脉血栓确实起源于主动脉本身。

Meissner等人[6]证实，在社区卒中风险预防评估（SPARC）研究中接受经食道超声心动图检查的588名患者中，43.7%的患者发现主动脉斑块，而7.6%的患者存在复杂血栓斑块（>4毫米或游离血栓）。主动脉斑块的位置分布为：8.4%升主动脉（复杂血栓斑块0.2%）、31%主动脉弓（复杂血栓斑块2.2%）和44.9%降主动脉（复杂血栓斑块6.0%）。在主动脉弓中观察到复杂血栓斑块是非常罕见的[6]。

法国卒中主动脉斑块研究小组对血栓斑块和卒中风险的研究发现，随着血栓斑块厚度增加，卒中风险也增加（血栓斑块厚度的比值比：1毫米为1.0；1至3.9毫米为3.9；4毫米及以上为13.8），表明血栓厚度超过4毫米的患者卒中风险显著增加[7]。已有许多关于主动脉血栓的病例报告和研究。Song等人[8]报告了无血栓危险因素的患者发生主动脉弓血栓导致的小脑梗塞，而William等人[9]报告了20例主动脉正常患者的主动脉血栓导致的急性周围栓塞病例。在本报告中，主动脉弓血栓为大小为9.6毫米和8毫米的复杂血栓斑块，在18个月的过程中导致前大脑动脉和中大脑动脉供血区域发生四次栓塞性脑梗塞。

尽管在许多文献中描述了主动脉血栓的治疗方法和预后，但目前仍无标准化治疗方案。对于药物治疗，推荐使用低分子量肝素和华法林等抗凝药物。Tsilimparis等人[10]报告了华法林治疗导致血栓大小减小和完全缓解的病例。对于手术治疗，根据主动脉内血栓的位置，可考虑血栓切除术、内膜切除术、部分动脉切除术、主动脉成形术或主动脉移植术。在本例中，由于复杂主动脉弓血栓斑块手术治疗风险高，一直维持华法林治疗；然而，脑梗塞仍反复复发。2012年经食道超声心动图检查发现血栓大小从9.6毫米减小至3毫米，被认为是抗凝治疗的结果。这表明复杂血栓已经稳定，脑梗塞风险有望降低。我们尝试通过阿托伐他汀促进主动脉壁稳定性，以及通过阿司匹林预防额外血栓形成来预防卒中复发。

总之，当发现复杂主动脉斑块（>4毫米厚或游离血栓）时，存在潜在的高栓塞性梗塞风险。在本例中，脑梗塞在18个月的抗凝治疗期间由主动脉弓导致复发4次。抗凝联合抗血小板治疗显著减小了血栓大小。

利益冲突

未报告与本文相关的任何潜在利益冲突。

参考文献

1. Khatibzadeh M, Mitusch R, Stierle U, Gromoll B, Sheikhzadeh A. 主动脉粥样硬化斑块作为系统性栓塞的来源. J Am Coll Cardiol 1996;27:664-669.
2. Machleder HI, Takiff H, Lois JF, Holburt E. 主动脉壁血栓：一种隐匿的动脉血栓栓塞来源. J Vasc Surg 1986;4:473-478.
3. Gagliardi JM, Batt M, Khodja RH, Le bas P. 主动脉壁血栓. Ann Vasc Surg 1988;2:201-204.
4. Laperche T, Laurian C, Roudaut R, Steg PG. 无主动脉碎片的主动脉弓游离血栓：经食道超声心动图发现的一种与不明原因动脉栓塞相关的表现. Circulation 1997;96:288-294.
5. Tunick PA, Kronzon I. 系统性栓塞患者主动脉弓中的突出动脉粥样硬化斑块：经食道超声心动图发现的新发现. Am Heart J 1990;120:658-660.
6. Meissner I, Khandheria BK, Sheps SG, Schwartz GL, Wiebers DO, Whisnant JP, et al. 主动脉粥样硬化：危险因素、危险标志物或无辜旁观者？一项基于社区的前瞻性经食道超声心动图研究. J Am Coll Cardiol 2004;44:1018-1024.
7. Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, Bertrand B, Hommel M, Besson G, et al. 主动脉弓的动脉粥样硬化疾病与缺血性脑卒中风险. N Engl J Med 1994;331:1474-1479.
8. Song IW, Hong GR, Cho JH, Jun SY, Son CW, Lee SH, et al. 一例主动脉弓巨大血栓伴脑血管栓塞的病例. J Cardiovasc Ultrasound 2009;17:148-150.
9. Williams GM, Harrington D, Burdick J, White RI. 主动脉壁血栓：一种重要但常被忽视的大周围栓塞原因. Ann Surg 1981;194:737-744.
10. Tsilimparis N, Hanack U, Pisimisis G, Yousefi S, Wintzer C, Ruckert RI. 非动脉瘤性、非动脉粥样硬化性降胸主动脉血栓：一种不常见的动脉栓塞来源. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:450-457.

图1 (A) 经食道超声心动图显示主动脉弓的指状游离血栓。(B) 多排探测器CT扫描显示壁内血肿。

图2 (A) 脑部磁共振成像，右侧前大脑动脉供血区域急性梗塞。(B) 脑部磁共振血管造影，右侧远端前大脑动脉阻塞。

【全文结束】