急性冠状动脉血栓形成伴心肌梗死仍在不断夺走生命，令人痛心。其受害者往往是处于人生生产高峰期的男性。尽管由于识别和治疗方法的改进，该疾病的即时死亡率已显著下降，但急性心肌梗死相关并发症导致的生命损失仍令我们感到双重悲剧，因为如果这些并发症能够避免，患者本可以顺利康复并享受多年的 productive 生活。
伴随急性冠状动脉血栓形成的心肌梗死所引起的并发症，通常是由于额外的动脉血栓形成、心内膜血栓形成和栓塞现象所致。合理推测，使用现已可用的抗凝药物将能显著降低这些并发症的发生频率。医学文献中包含大量基于临床和尸检材料的报告，证实急性心肌梗死后血栓栓塞并发症的发生率很高。Nay 和 Barnes 最近的报告已充分回顾了这些研究结果，他们从本机构提供的与此问题相关的材料，在本报告中将作为比较使用抗凝药物效果的参照。
双香豆素和肝素在急性冠状动脉血栓形成伴心肌梗死治疗中的应用基于四个主要目标：(1) 预防血栓向原闭塞部位近端或远端延伸；(2) 预防心内膜血栓形成；(3) 预防可能引起肺栓塞的血栓性静脉炎；(4) 预防已受动脉硬化严重影响的外周动脉发生血栓形成。
当双香豆素首次问世且其安全给药方法为人所知时，医生们仍对在急性冠状动脉血栓形成病例中使用此药物（以及肝素）持犹豫态度。这种顾虑源于冠状动脉闭塞偶尔由动脉粥样硬化斑块内膜下出血引起，人们认为抗凝剂在此类病例中可能产生不利影响。然而，English 和 Willius 的研究表明，这一现象在冠状动脉闭塞中仅起次要作用。因此，自 Nay 和 Barnes 的报告揭示在本机构观察的 100 例连续急性心肌梗死病例中，37% 的患者在住院康复期间出现血栓栓塞并发症后，开始使用双香豆素，或联合使用肝素和双香豆素。
美国医学文献中已出现三篇关于双香豆素在急性冠状动脉血栓形成中作用的报告。第一篇是 Nichol 和 Page 的报告。他们总结了 44 名患者中的 50 例急性心肌梗死病例。作者认为双香豆素能有效降低死亡率和血栓栓塞并发症的发生频率。Peters、Guyther 和 Brambel 报告了 50 例接受双香豆素治疗的急性心肌梗死患者与 60 例未接受双香豆素治疗患者的比较。未接受双香豆素治疗者临床栓塞发生率为 16%，而接受治疗者仅为 2%。未接受双香豆素治疗者的死亡率为 20%，而接受治疗者为 4%。Wright 关于 76 例接受双香豆素治疗的急性或复发性冠状动脉血栓形成患者的报告也表明，该药物在降低死亡率和预防血栓栓塞并发症方面有良好效果。
本研究
本初步报告的目的是介绍我们在首次使用这些药物治疗的 50 例急性心肌梗死病例中的经验。Nay 和 Barnes 报道的系列将作为对照系列，因为两组患者的管理在各方面均相同，只是额外使用了抗凝药物。
患者选择
本报告中的患者是在罗切斯特一家医院住院的患者，他们在临床明确的急性心肌梗死发作后几天内入院。除常规治疗方案外，这些患者在急性心肌梗死临床诊断确立后立即接受双香豆素或肝素联合双香豆素治疗。所有病例均显示急性心肌梗死特征性的心电图变化。未因梗死引起的全身反应严重程度或轻微程度而选择特定患者。对于存在明确禁忌症（如肾功能不全、肝病或疑似溃疡或出血性病变）的病例，未使用抗凝剂。有两名患者虽已接受双香豆素治疗，但在入院后几小时内死亡，凝血酶原水平尚未降低，故未纳入本系列。
年龄与性别
本研究的 50 名患者中，40 名为男性，10 名为女性。这些患者的平均年龄为 59 岁；最年轻者 39 岁，最年长者 82 岁。表 1 显示了按年龄十岁分段和性别分布的患者情况。
性别 男性 40 女性 10
年龄，岁 最年轻 39 最年长 82 平均 59
年龄分布，岁 39-49 7 50-59 20 60-69 16 70-79 4 80-89 3
表 1 心肌梗死：接受抗凝剂治疗的 50 名患者按性别和年龄分布
既往心脏病史
50 名患者中有 29 名（58%）在本次住院的急性心肌梗死发作前有心绞痛病史。11 例（22%）曾有过急性心肌梗死发作，但无一例在本系列治疗前曾有过一次以上临床可识别的心肌梗死。20 名患者（40%）在入院时有高血压或已知在本次心肌梗死发作前患有高血压疾病。两名患者在急性心肌梗死发展前曾患有充血性心力衰竭。
抗凝治疗
本组患者的双香豆素和肝素给药及适当剂量控制遵循我们之一（巴克）及其同事在急性外周动脉闭塞和急性肺栓塞治疗中推荐的方法。在所有病例中，力求在诊断确立后尽快在血液中获得抗凝效果。10 例使用肝素联合双香豆素；40 例单独使用双香豆素。对每位患者每日进行凝血酶原时间测试，并努力将凝血酶原时间控制在相当于 10% 至 30% 凝血酶原的范围内。康复患者的平均住院时间为 29 天，这些患者维持有效抗凝治疗（凝血酶原低于正常的 30%）的平均时间为 24 天。
使用肝素时，可立即获得抗凝效果。单独使用双香豆素时，通常需要约 36 至 48 小时才能将凝血酶原水平降低到足以防止血管内凝血的程度。据估计，本系列中 20 名患者在急性心肌梗死发作后 48 小时内获得了足够的抗凝效果。18 例在 2 至 5 天后获得足够效果，12 例在 5 天以上才获得足够效果。
抗凝治疗的并发症
在任何病例中，抗凝治疗均未引起严重并发症（表 2）。一名患者膝关节自发性出血。渗出的血液随后被抽吸，且抽吸过程未导致残留影响或进一步出血倾向。有一例可能与抗凝治疗相关的轻度自发性鼻衄。任何患者均未出现肉眼血尿，仅一例发现镜下血尿。
并发症 例数
出血 膝关节自发性出血 1 鼻衄 1 血尿（镜下） 1
抗凝控制不足 凝血酶原时间超过 60 秒 12 必须使用亚硫酸氢钠甲萘醌 6 无效控制期 6
表 2 急性心肌梗死：抗凝治疗的并发症
尽管每日测定凝血酶原时间，在 18 例（36%）中仍难以维持所需的凝血酶原缺乏状态。有 12 例凝血酶原降至低于正常值的 10%，其中 6 名患者需静脉注射亚硫酸氢钠甲萘醌。有 6 例（12%）出现有效控制中断，意味着在一天或多天内凝血酶原含量超过正常的 30%，因此认为治疗暂时无效。其中一例特别值得关注，因为在有效控制中断期间，当凝血酶原时间恢复正常时，患者发生了第二次心肌梗死。这些经验再次强调了每日测定凝血酶原时间以控制药物剂量的重要性，以确保安全有效地使用药物。
血管并发症的发生率
表 3 总结了 Nay 和 Barnes 报道的对照系列与本系列中血管并发症发生率的比较。虽然本系列较小，我们必须等待对更大群体的结果进行仔细审查后才能得出肯定结论，但毫无疑问，本系列中血管并发症的发生率异常低。本组中有 4 名患者在急性心肌梗死后出现继发性血管并发症。其中两例的血管并发症——一例为肺栓塞，另一例为肱动脉栓塞性闭塞——发生在开始抗凝治疗之前。一名 64 岁患有高血压和器质性心脏病、心房纤颤和充血性心力衰竭的男性患者在住院期间接受治疗时发生急性前壁心尖部心肌梗死，四天后出现左侧偏瘫。脑血管并发症发生时，凝血酶原为正常的 20%。未发生额外的栓塞或血栓形成并发症，患者康复。一名 52 岁患有高血压和冠心病且既往有充血性心力衰竭的男性患者，在入院一个月后发生第二次急性心肌梗死。如前所述，此并发症发生在双香豆素效果不足且患者凝血酶原时间正常时。他在心房纤颤发作两周后突然死亡。尽管有 10 名患者在急性梗死严重心绞痛缓解后，在住院前两周内出现后续心绞痛，但我们刚才提到的这位患者是唯一一个临床体征和阳性心电图变化表明原梗死扩展或第二次心肌梗死的病例。
并发症 百分比 Nay 和 Barnes 1945 100 例 Parker 和 Barker 1947 50 例
血管并发症 37 4
第二次心肌梗死 15 2
肺栓子 14 (2*)
脑血管闭塞 8 2
血栓性静脉炎 7 0
外周动脉闭塞 4 (2*)
表 3 急性心肌梗死：抗凝治疗后和对照系列中血管并发症的百分比发生率
*抗凝治疗开始前
总之，在本 50 例系列中，有 2 名患者（4%）在住院康复期间接受抗凝治疗时出现继发性血管并发症，而对照系列中使用抗凝剂的患者有 37% 出现此类并发症。
死亡及尸检结果
有 5 例死亡，死亡率为 10%（表 4）。两例在急性心肌梗死症状发作后的第二天和第九天突然死亡。在其他三例死亡病例中，有旧愈合梗死和近期急性梗死的迹象，其中三例中有两例在尸检中得到证实。这两名患者分别在入院后 18 天和 12 天死于充血性心力衰竭。我们特别注意到，在进行尸检的两名患者中均未发现肺栓塞或心内膜血栓，而在对照系列的 11 例尸检死亡中，7 例发现心内膜血栓，5 例发现肺栓塞。
死亡、原因及尸检结果 Nay 和 Barnes 1945 13 例 Parker 和 Barker 1947 5 例
例数 死亡原因 突发死亡或急性心力衰竭 7 2
第二次心肌梗死 1 1
充血性心力衰竭 2 2
肺栓塞 1 0
脑血栓形成 2 0
尸检结果 11 2
心内膜血栓 7 0
肺栓塞 5 0
表 4 急性心肌梗死：抗凝治疗后和对照系列中的死亡及死亡原因
在对照组中，如果我们排除发生第二次心肌梗死的病例，会发现其余患者中有 33 种各种血栓栓塞并发症（某些病例有多重并发症）。这三名患者的死亡直接归因于这些并发症。相比之下，在接受抗凝剂治疗的本系列患者中，如果我们排除第二次心肌梗死的实例，仅发现 1 例继发性血栓栓塞并发症，且无死亡直接归因于此类并发症。
关于接受抗凝剂治疗的患者与未接受治疗的患者的死亡率差异并不明显：分别为 10% 和 13%。因此，尽管接受抗凝治疗的患者中血栓栓塞并发症的发生率显著降低，但对总死亡率的影响很小。
总结
双香豆素单独使用或与肝素联合使用已用于管理 50 名急性心肌梗死患者。本系列的死亡率为 10%。本系列中仅有 2 例继发性血栓栓塞并发症（4%），而对照系列（Nay 和 Barnes）100 名患者的治疗在各方面均相似，只是未使用抗凝剂，其并发症发生率为 37%。抗凝剂的使用未引起严重并发症，尽管本系列较小且作为初步报告提出，但迄今为止的结果似乎非常有利。我们认为这些结果证明继续使用相关抗凝剂是合理的。
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