PANS、PANDAS及其在整个生命周期中不断扩展的感染后神经免疫综合征PANS, PANDAS, and the Expanding Landscape of Post-Infectious Neuroimmune Syndromes Across the Lifespan | NDNR - Naturopathic Doctor News and Review

PANS、PANDAS及其在整个生命周期中不断扩展的感染后神经免疫综合征

Carolyn Mukai 医生 (自然疗法医师)，Lynn Klassen 医生 (自然疗法医师)，Ece Toprak 医生 (自然疗法医师)

对儿童、青少年和成人中感染引发的神经炎症的认识正在扩大——以及整合性免疫调节作用的演变。

摘要：

本临床评论探讨了对小儿急性发作性神经精神综合征（PANS）和链球菌感染相关的小儿自身免疫性神经精神障碍（PANDAS）作为更广泛的感染后神经免疫综合征谱系一部分的不断深入的理解。它回顾了感染诱因、免疫机制、自主神经和全身特征以及整合管理策略，同时强调了在儿童期之后识别这些模式的必要性。

引言：当感染与精神病学交汇

小儿急性发作性神经精神综合征（PANS）和链球菌感染相关的小儿自身免疫性神经精神障碍（PANDAS）处于自然疗法医生所熟悉的交叉点：感染、免疫失调、神经炎症和心理健康。这些病症挑战了精神病学和医学之间传统的分离，并凸显了感染后免疫激活如何能够突然重塑认知、行为和情绪调节。

越来越多的临床证据强调了针对这些病症采取整合方法的必要性。PANS和PANDAS提供了感染后综合征的清晰范例，与长新冠和自身免疫性神经疾病中出现的新兴模型相似。虽然经典描述多见于儿童群体，但越来越多的证据表明，类似的感染后神经精神表现在青少年和成人中也可能发生，这强调了在整个生命周期中识别这种模式的重要性。

一夜之间改变的孩子

一名八岁儿童出现突然发作的抽动、强迫性洗手、分离焦虑、夜间暴怒发作以及拒绝食用被认为不安全的食物。几天内，出现了新的尿床和严重的失眠。而在四周前，这个孩子曾因发热性咽喉痛在家接受治疗。

随后的评估显示近期有链球菌暴露。在接下来的几个月里，症状随着病毒性疾病和鼻窦感染而加重。

感染作为诱因

上述简况描述了PANDAS的典型病史和神经免疫症状。A组链球菌仍然是PANDAS研究最充分的特定诱因，症状常在咽炎后发作，并对抗生素有部分反应。然而，自从出现越来越多的类似、突然发作的神经精神综合征，但与链球菌感染没有明确关联且发病年龄延伸至青春期和成年期以来，这个狭窄的定义自提出以来已不得不发生显著转变。

PANS现在是涵盖PANDAS的一个更大的伞式诊断，同时拓宽了范围，包括了其他可能的诱发感染，如肺炎支原体、EB病毒、其他病毒/细菌性上呼吸道感染、伯氏疏螺旋体，以及最近的COVID-19。

这方面的研究仍在发展中，很可能还有许多其他感染诱因——尤其是那些往往未被诊断的感染，比如巴尔通体物种感染和其他蜱传疾病。巴尔通体物种以及疏螺旋体物种特别与整个生命周期中可能与PANS显著重叠的感染免疫介导的神经精神症状有关。

PANS的诊断框架也已发展至考虑可能与感染协同作用的非感染性诱因，包括先前存在的免疫紊乱（自身免疫、过敏/特应性疾病）、环境暴露（例如，在临床实践中的霉菌/真菌毒素）以及社会心理或生理创伤。

PANS不应被理解为一个局限于青春期前儿童的单病原体综合征，而应被更好地概念化为一个多诱因的免疫脆弱性框架，没有严格的诊断年龄限制。在描述这些病症时取消年龄限制至关重要——因为目前对于青少年和成人中感染介导的神经精神表现，尚没有完善的、类似的模型，因此他们被误诊为原发性精神疾病的风险更高。

新兴数据表明，类似的感染后神经免疫现象可能延伸至青春期和成年期。病例报告和队列研究现在将蜱传感染（如巴尔通体物种和莱姆病相关病原体）与持续的神经精神症状联系起来，包括精神病、情绪变化、认知能力下降以及年长患者中类似PANS的表现。这些发现虽然是初步的，但支持将PANS及相关的感染后神经免疫综合征视为一个生命周期连续体，而非严格的儿童期疾病。

从感染到神经炎症

PANS中提出的机制包括感染性抗原与神经元抗原之间的免疫交叉反应（分子模拟）以及神经元自身抗体的产生。其他描述的机制包括Th17驱动的促炎细胞因子升高、血脑屏障破坏、小胶质细胞激活，以及向促炎性先天免疫反应的转变。这些免疫过程被认为影响多巴胺能信号传导和参与行为与情绪调节的基底神经节回路。这个模型有助于解释PANS中观察到的广泛症状谱，包括更明显的神经系统变化，如异常运动模式（例如，也与链球菌感染相关的西登哈姆舞蹈症）以及语言和书写方面的发育退化。神经多样性特征在该患者亚群中也常见，并可能随着其他神经炎症症状而起伏。

其他突出症状可能包括突然的饮食限制、感觉过敏、头痛、疼痛、失眠、疲劳、认知功能障碍和排尿障碍。这些全身性特征将PANS与原发性精神疾病区分开来，并反映了广泛的炎症和自主神经功能障碍。

临床管理考量

专家共识支持在PANDAS表现中明确感染时，使用针对性的抗菌治疗。对于PANS，指南建议进行彻底的感染暴露和家族病史调查，并对明确的感染性和免疫性因素进行额外检测和治疗。

与此同时，关于经验性抗菌治疗以及应在多大程度上筛查除标准诊断性检查之外的已知感染诱因，专家意见存在分歧。

根据我们的临床经验和新出现的证据，详细的暴露和感染史至关重要，并且在适当的流行病学背景下，常规考虑蜱传及相关感染（例如，莱姆病和合并感染）是必要的，特别是在蜱虫及其他媒介日益普遍的背景下。

当感染和其他免疫攻击（例如，过敏现象、肥大细胞激活综合征、环境暴露）得到处理时，免疫治疗是整合治疗方法中的共同点。短程非甾体抗炎药可以在不产生与皮质类固醇相仿的免疫抑制程度的情况下减轻症状负担——当怀疑存在慢性或持续性感染时，这是一个有吸引力的选择，尽管这一点仍存争议。低剂量纳曲酮是另一种潜在工具，其理论数据支持其神经免疫调节活性，并且在儿童和成人中具有良好的安全性，尽管缺乏针对PANS或PANDAS的具体数据。其他免疫调节疗法如皮质类固醇和静脉注射免疫球蛋白也在特定病例中使用，尤其是在治疗可识别的感染和暴露后，可考虑使用。

其他整合策略侧重于支持免疫调节、血脑屏障完整性、微生物组健康、营养优化、睡眠恢复和神经系统稳定。

病例示例——融会贯通

一名8岁女性患者，有两年突然发作的多系统症状史：慢性疼痛、构音障碍、焦虑/恐慌、发育退化（言语、书写、对立行为）、感觉过敏、自我刺激行为、震颤、步态异常、睡眠障碍、心悸和淋巴结肿大。症状在服用布洛芬后持续改善。她曾有蜱虫叮咬史（经短期治疗，标准莱姆病血清学阴性）以及反复的呼吸道/耳鼻喉症状。

医院的神经科和风湿病科检查除了中性粒细胞减少、C3补体降低、T4正常而促甲状腺激素升高、巨细胞病毒IgG阳性以及窦性心动过缓外，基本没有发现其他异常。在通过常规实验室检测（尽管存在异常）排除了主要结构病理后，她被诊断为功能性神经障碍/心身症状。随后的私人检测显示对伯氏疏螺旋体和肺炎支原体的T细胞反应较弱。

在我们的诊所中，扩大的感染和代谢检测通过私人实验室发现了伯氏疏螺旋体IgG阳性、巴尔通体血清学不确定、对潜伏性巨细胞病毒有强烈的T细胞反应，以及提示酵母菌过度生长、线粒体功能障碍和神经递质代谢改变的有机酸模式。由于没有明确的强迫症或食物限制，从技术上讲，该患者不符合PANS诊断标准，从而扩大了鉴别诊断范围。

我们采用的工作诊断为PANS/自身免疫性脑炎伴有基底节受累，背景是疑似慢性/既往蜱传感染、潜伏性病毒免疫激活以及可能的酵母/真菌菌群失调。治疗包括分阶段的神经抗炎和基础支持（omega-3脂肪酸、槲皮素/维生素C、线粒体和矿物质支持、谨慎的引流/结合剂），随后使用阿奇霉素加头孢呋辛和制霉菌素。这使疼痛和神经系统症状得到了部分但有意义的改善，在通过外部医师进行额外的传统植物药治疗后，症状几乎完全消失。两年后，在一次病毒性疾病后，她出现了迁移性关节痛和睡眠障碍/疲劳复发；重新开始线粒体和草药神经抗炎支持，加上初始的低剂量纳曲酮试验，使疼痛、睡眠和情绪得到改善。

自然疗法医师的角色

尽管对PANS机制的理解已取得进展，但仍没有经过充分验证的实验室标志物来确认诊断。临床医生必须严重依赖病史和临床表现，并且由于精神症状常常占主导地位，许多儿童和青少年被赋予了原发性精神或行为诊断。

尽管同时存在非常切实的神经和全身性发现。这些症状随后可能被认为是心身症状，或被更广泛地诊断为功能性神经障碍。

在这个阶段，患者及其家属通常会寻求第二诊疗意见——这正是在自然疗法实践中最有可能遇到他们的时候。这些替代标签通常不能反映疾病的突然发作、多系统受累或患者及照护者与神经免疫疾病作斗争的真实体验。

自然疗法医师拥有独特的优势，能够通过采用整体、基于模式的方法，而非孤立的器官系统方法，并且在诊断算法中没有年龄偏见，从而及早识别这些患者。一旦你看到了这种模式，在未来的病例中就很难忽视它。我们也处于有利位置，能够超越常规认知的诱因进行思考，包括考虑可能促成持续性神经免疫激活的其他感染性驱动因素（特别是通过更敏感的检测手段发现的蜱传和虫媒感染）。

临床要点

• 突然发作的神经精神症状——尤其是伴有全身症状的强迫观念与行为、严重食物限制、行为改变或抽动——应促使进行详尽的免疫和感染史调查。
• 全身性特征可能包括异常运动、言语或书写方面的发育退化、疼痛、疲劳、尿频/失禁、失眠和神经多样性特征。
• 感染性和非感染性因素（自身免疫、特应性疾病、环境暴露、社会心理压力）可共同作用，驱动PANS/PANDAS背后的神经免疫功能障碍。
• 早期识别可以改善预后——尤其是在有明确时间关联的感染或暴露的病例中。
• 核心管理是双重的：识别并治疗诱因，同时实施免疫调节和抗炎策略。
• 尽管经典描述见于儿科，但PANS诊断标准不包括严格的年龄界限，类似的感染后神经免疫表现也可出现于青少年和成人。
• 需考虑其他感染诱因和持续性感染可能表现为PANS——或更广泛的感染后、免疫介导的神经精神综合征——这些很可能从青春期到成年期仍未得到充分认识。

诊断标准——PANS vs. PANDAS：

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Carolyn Mukai 医生 (自然疗法医师) 是一位持证的自然疗法医师，在蜱传疾病、慢性复杂疾病以及莱姆病和相关感染的多学科护理方面接受过专门培训。她在Tandem Clinic完成了加拿大首个由CNME认可的针对蜱传疾病和慢性复杂疾病的住院医师培训项目，目前在该诊所使用个性化评估和整合疗法治疗患者。Mukai医生结合先进的实验室评估、植物药与营养疗法、生活方式医学和协作护理，以调查慢性病的潜在诱因，并支持以患者为中心的病因治疗。她还是一名演讲者和教育者，专注于慢性感染策略和从业者教育。

Lynn Klassen 医生 (自然疗法医师) 是一位持证的自然疗法医师，也是Tandem Clinic的创始人，她专注于莱姆病、慢性感染和复杂慢性病，采用整合性和基于系统的临床框架。作为一名精通莱姆病的自然疗法医师（LLND），她接受了针对具有挑战性的感染和自身免疫表现的现代诊断和治疗策略培训，并开发了加拿大首个由CNME认可的针对蜱传疾病和慢性复杂疾病的自然疗法住院医师培训项目。Klassen医生热衷于提高对常被常规医疗系统忽视的患者的识别和护理水平，并为临床医生在慢性感染管理方面的教育和培训做出贡献。

Ece Toprak 医生 (自然疗法医师) 是一位持证的自然疗法医师，毕业于加拿大自然疗法医学院（CCNM），在那里完成了她在整合医学方面的基础培训。Toprak医生致力于循证临床实践，并在其学术培训期间为自然疗法研究和演示做出了贡献，包括在CCNM进行的关于临床主题的师生合作。她将基于系统的视角应用于患者护理，结合全面评估、生活方式医学、植物药和营养疗法以及个性化治疗计划，以支持复杂和多系统的健康问题。

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