摘要
急性缺血性卒中的影像学检查推荐：本文由美国心脏协会心血管放射学和干预委员会、卒中委员会及外周血管病跨学科委员会联合发布。文章指出，尽管CT仍是排除出血的主要方法，但MRI在检测颅内出血（ICH）方面与CT具有同等敏感性（证据等级B）。对于超急性期脑实质出血的检测，梯度回波序列MRI可有效识别微出血（证据等级强B），而微出血数量（<5个）不构成静脉溶栓的禁忌（证据等级B）。弥散加权成像（DWI）在检测急性缺血方面优于CT和常规MRI技术（证据等级A）。CT血管造影源图像（CTA-SI）与DWI在检测急性缺血方面表现相当，但对后颅窝病灶的检测效果较差（证据等级B）。在灌注成像领域，CT灌注（CTP）和MR灌注（MRP）的定量参数可帮助预测脑梗死核心与缺血半暗带，其中CTP对脑血流（CBF）和脑血容量（CBV）的测量具有更高的空间分辨率（证据等级B）。文章建议，3小时内患者优先使用CT或MRI评估出血和梗死核心体积（推荐等级I，证据等级A），3小时以上患者应结合血管造影和灌注成像指导机械取栓或动脉内溶栓（推荐等级I，证据等级A）。CTA和DSA是血管狭窄检测的最优方法（推荐等级I，证据等级A），但需注意辐射剂量和对比剂过敏风险。灌注成像中的定量阈值（如CBF<12ml/100g/min预测梗死扩展）为临床试验提供了可靠评估标准（证据等级B）。文章强调，多模态影像结合可显著提升治疗决策准确性，但需多中心前瞻性研究验证最佳灌注阈值（推荐等级IIb，证据等级B）。
脑实质成像
颅内出血检测
CT传统上被视作检测ICH的金标准，但目前尚无使用手术或尸检作为真实金标准的研究验证CT的敏感性。多项回顾性研究显示，梯度回波MRI与CT对急性ICH的检出具有96%的一致性，且MRI可识别CT未能发现的缺血区出血转化（4例）和慢性微出血（49例）（证据等级B）。尽管基底节区高信号（HMCAS）与静脉溶栓不良预后相关，CT和MRI对溶栓后出血风险的预测需结合灌注参数（如CBF<12ml/100g/min）（证据等级B）。对于蛛网膜下腔出血（SAH），FLAIR序列MRI在检测慢性微量出血方面优于CT（证据等级C），但其诊断仍需腰穿等金标准确认。
急性缺血检测
DWI在急性卒中后3小时内即可显示扩散受限的脑组织，其敏感性和特异性分别达91%和95%，显著优于CT（61%和65%）（证据等级A）。FLAIR序列对检测隐匿性SAH有辅助价值，但在基底池区可能出现伪影导致假阳性（证据等级C）。CT平扫（NECT）通过灰白质分界消失、基底节核区分界不清、岛叶密度减低等征象提示缺血，但其检测率在3小时内仅31%（证据等级A）。应用Alberta卒中CT评分（ASPECTS）可提高NECT的检测敏感性（证据等级A）。
血管成像
脑血管评估
在急性卒中患者的初始影像评估中，血管成像对选择静脉溶栓或动脉内治疗具有关键作用（证据等级B）。CTA和DSA检测血管狭窄和动脉瘤的准确性和特异性优于MRA（推荐等级I，证据等级A）。对于椎动脉和颅外颈动脉夹层，CTA的诊断准确性高于MRA（证据等级A），但仍以DSA作为参考标准。高分级狭窄（string sign）的检测中，DSA最准确，CTA次之（推荐等级IIa，证据等级B）。
急性期血管成像
对超急性期（3小时内）患者，血管成像不应延迟静脉溶栓实施，且仅在具备血管内治疗团队时使用（推荐等级IIa，证据等级B）。对于3-6小时窗的患者，血管成像可有效识别适合动脉内治疗的闭塞（推荐等级I，证据等级A）。CTA和MRA对颅内血管闭塞的检测准确性接近DSA（证据等级A），但DSA仍是金标准（推荐等级I，证据等级A）。TCD在镰状细胞病患者的脑血流监测中具有重要价值（证据等级A），但对狭窄程度的定量准确性低于CTA和DSA（推荐等级I，证据等级A）。
灌注成像
灌注参数与预后
单光子发射CT（SPECT）显示，侧支循环对缺血区灌注的影响与症状发作时间同样重要（证据等级A）。氙增强CT（XeCT）的CBF阈值分析（如<12ml/100g/min）与最终梗死体积显著相关（证据等级B）。CT灌注成像中，CBF降低>66%的区域提示不可逆损伤，而<50%的区域可能通过再灌注存活（证据等级B）。MRP的弥散-灌注不匹配可作为溶栓候选患者的筛选标准（推荐等级IIb，证据等级B）。
多模态影像整合
MOSAIC评分结合CTA和CTP参数（如CBV和CBF），较NIHSS评分更能准确预测3个月功能预后（证据等级B）。对于基线核心体积≥100ml（约MCA区域1/3体积）的患者，预后较差（证据等级A）。CTP结合动态第一通过分析可提供CBF、MTT、CBV的定量图谱，其扫描参数优化（80kVp，200mA）使辐射剂量降至3.3mSv（证据等级B）。
临床推荐
- 3小时内患者：建议CT或MRI排除ICH并评估梗死核心，基底节区密度减低构成静脉溶栓的强禁忌（推荐等级I，证据等级A）。
- 3小时以上患者：推荐CTA/CTP或MRI评估缺血半暗带，其中CTA-SI检测梗死核心的准确性与DWI相当（证据等级B）。
- 灌注阈值应用：CBF<12ml/100g/min的区域视为不可逆损伤，CBV<2ml/100g/min提示梗死核心（证据等级B）。对于CTA-SI显示的低密度区域，结合CBV和CBF可预测静脉溶栓后的出血风险（证据等级B）。
- 溶栓决策：基于灌注-弥散不匹配的患者选择标准显示，机械取栓的获益与CTP检测的低灌注体积呈正相关（推荐等级IIb，证据等级B）。
讨论与展望
尽管灌注MRI的临床应用被广泛接受，但其诊断准确性仍需大样本前瞻性研究验证。CTP相较于MRP的优势在于量化简便性和广泛可用性（证据等级B），但覆盖范围受限于造影剂剂量。未来需开展多中心研究比较不同灌注技术的临床实用性，特别是结合CTA/CTP与MRP的综合评估策略（推荐等级IIb，证据等级B）。
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