急性心肌梗死后左心室收缩功能障碍患者的症状负担与二级预防：瑞典全国注册研究Symptom burden and secondary prevention in patients with left ventricular systolic dysfunction after acute myocardial infarction: a nationwide register-based study in Sweden | Open Heart

急性心肌梗死后左心室收缩功能障碍患者的症状负担与二级预防：瑞典全国注册研究

摘要

背景 目前缺乏当代数据描述心肌梗死(MI)后左心室(LV)收缩功能障碍患者的症状负担和二级预防措施实施情况。本研究旨在通过全国性患者资料，描述首次心肌梗死后不同程度左心室收缩功能障碍患者的症状负担、生活质量和对推荐二级预防措施的依从性。

方法 2011年至2018年间在瑞典心脏疾病循证护理增强与发展网络(SWEDEHEART)注册系统中登记的49,564名患者，诊断为首次急性心肌梗死，出院存活且无先前心力衰竭，按左心室收缩功能障碍程度进行分层。

结果 与射血分数正常(EF≥50%)的患者相比，射血分数降低(EF<30%)的患者更常出现呼吸困难(32.3% vs 5.6%，校正OR(95% CI)：7.45(6.22至8.92))、再入院率更高(48.1% vs 31.2%，1.87(1.61至2.19))、病假率更高(26.6% vs 9.5%，3.35(2.45至4.58))；但在11-13个月随访时，胸痛和生活质量方面无显著差异。EF<30%的患者参与教育项目(44.9% vs 55.5%，0.70(0.60至0.81))和物理治疗(11.3% vs 14.9%，0.68(0.58至0.79))的比例较低，且每天至少进行30分钟身体活动、每周至少5天的比例也较低(35.5% vs 40.2%，0.86(0.73至1.01))。

结论 当代代表性数据显示，心肌梗死后左心室收缩功能障碍与极高的症状负担和11-13个月后较差的二级预防效果相关。

本领域已知信息

• 急性心肌梗死(AMI)后左心室收缩功能障碍(LVSD)患者不良结局风险增加。虽然药物治疗已得到充分研究，但关于患者症状负担及其在常规护理中参与二级预防项目的知识有限。

本研究新增发现

• 本全国性研究提供了真实世界数据，显示许多LVSD患者在AMI后1年经历显著的症状负担，且二级预防活动参与有限。研究还揭示了不同患者群体间的差异，包括护理和随访中的性别差异。

本研究对研究、实践或政策的潜在影响

• 研究结果强调了AMI后需要结构化、公平的随访，更加关注症状缓解和以患者为中心的二级预防。这有助于指导改善收缩功能障碍患者的长期护理和支持。

引言

尽管近几十年来冠心病治疗取得了显著进展，急性心肌梗死(MI)仍然是心力衰竭(HF)最常见的原因。心肌梗死后心力衰竭的发展与不良事件、生活质量下降和死亡率升高相关。过去10-15年，心力衰竭治疗取得了重大进展。最近已有研究报道了首次心肌梗死后心力衰竭发展的当代风险和趋势。然而，目前缺乏描述心肌梗死后左心室收缩功能障碍患者在症状、生活质量和二级预防措施采纳方面的当代代表性数据。

瑞典是全球少数几个所有医院都参与的急性心肌梗死连续国家护理质量和结果注册系统的国家之一，因此是进行全国性流行病学研究的理想场所。瑞典心脏疾病循证护理增强与发展网络(SWEDEHEART)注册系统收集了住院期间及随访期间的详细数据，记录了症状、使用欧洲五维健康量表(EQ-5D)评估的生活质量，以及心肌梗死后3个月和12个月的二级预防措施。

本研究的目的是描述全国性队列中首次心肌梗死后存活1年的患者，其症状负担、生活质量和对推荐二级预防措施的依从性与左心室射血分数(EF)的关系。

方法

研究人群

数据来自SWEDEHEART注册系统。该注册系统是一个成熟的国家质量注册系统，包括瑞典所有提供急性心脏护理的医院(n=72)，注册系统详情可参考其他文献。瑞典几乎所有因急性心肌梗死入院的患者均被连续纳入。所有患者均被告知注册系统及其退出权利。研究人群包括2011年至2018年间在SWEDEHEART中登记、无先前心力衰竭、年龄≥18岁的男女患者，诊断为首次急性自发性(1型)心肌梗死(根据欧洲心脏病学会、美国心脏病学会和美国心脏协会共识文件)，出院存活且住院期间未进行冠状动脉旁路移植术(CABG)。2018年前年龄>74岁及2018年后年龄>79岁的患者被排除，因为他们在SWEDEHEART中不符合二级预防随访条件，因此无法评估1年结局。此外，排除住院期间未进行超声心动图检查的患者，因为左心室射血分数是按收缩功能障碍程度对患者分层的核心变量，也是评估其与症状负担关联的关键。根据SWEDEHEART注册系统中的记录，将人群分为四个亚组，按左心室收缩功能程度定义：EF≥50%、EF 40-49%、EF 30-39%和<30%。然后在心肌梗死后11-13个月对患者进行评估。

临床特征和诊断

从SWEDEHEART获取基线特征、住院期间数据(包括检查、干预和并发症)、出院药物和诊断。研究数据库还通过国家患者注册系统(NPR)丰富了数据，包括过去3年内的糖尿病病史(国际疾病分类(ICD)代码：E10-14, 250)、肾功能衰竭(ICD代码：Z49, V56A, V45B, Z992)、心肌梗死(ICD代码：I21-23, 410, 412)、中风(ICD代码：I60-64, 430-36)、外周动脉疾病(ICD代码：I70-73, 440-43)、慢性肺部疾病(ICD代码：J40-47, 491-496)、痴呆(ICD代码：G30-31, 290, 294B)和癌症诊断(ICD代码：C14-C20)。NPR包括自1987年以来瑞典所有住院患者的出院诊断。为计算估算肾小球滤过率(eGFR)，使用了慢性肾脏病流行病学协作方程。eGFR以mL/min/1.73 m²计算，并在<60 mL/min/1.73 m²处进行二分(肾功能正常/受损)。

结局

终点是心肌梗死后11-13个月出院后感知到的症状以及在SWEDEHEART随访中评估的二级预防措施。症状包括呼吸困难(严重程度按纽约心脏协会(NYHA)分级)和胸痛(严重程度按加拿大心血管学会(CCS)分级)。作为症状负担的测量指标，我们还测量了再入院、病假和生活质量(使用EQ-5D测量)。EQ-5D描述系统包括五个维度的各一个问题：活动能力、自我护理、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁。计算了所有患者的EQ-5D中位数，并进行二分(<0.85或否)。二级预防措施包括参与心脏康复教育项目、物理治疗项目、每周>5天的日常身体活动、当前吸烟状况和低密度脂蛋白胆固醇(LDL)目标水平。

心脏康复教育项目是关于生活方式风险因素、吸烟、运动、饮食等的教育。医生和护士与物理治疗师和营养师共同指导该课程。物理治疗定义为心肌梗死后第一年内至少3个月参与结构化运动项目。

统计分析

使用描述性分析处理基线和随访时的人口统计学和特征，分类变量以数字和比例表示，连续变量以中位数(四分位距)或均值(标准差)表示。使用条形图说明按EF分层的各组之间在症状方面的差异，症状定义为呼吸困难(NYHA分级≥2)、胸痛(CCS分级≥2)、生活质量(EQ-5D)(<0.85)、再入院和病假，以及包括教育项目、至少3个月的物理治疗参与、身体活动(≥30分钟，≥每周5天)、当前吸烟和低密度脂蛋白胆固醇(<1.4 mmol/L)在内的二级预防措施。在多变量逻辑回归分析中，我们对年龄、性别、体重指数、吸烟、高血压、高脂血症、2型糖尿病、慢性肾脏病3-5期、先前经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、先前中风、外周动脉疾病、慢性阻塞性肺病(COPD)、痴呆、癌症、透析和ST段抬高心肌梗死(STEMI)进行了校正。

结果

研究人群

2011年1月1日至2018年5月20日期间，共有92,639名无先前已知心力衰竭的患者在首次自发性(1型)急性心肌梗死后出院存活，其中87,254名住院期间未接受冠状动脉旁路移植术。30,550人不符合SWEDEHEART门诊评估条件(2018年前年龄超过74岁，此后年龄超过79岁)。在剩余的56,704人中，有7,140人住院期间未估计EF，最终纳入本分析的总数为49,654人。其中33,885人(68.2%)EF正常(≥50%)，9,816人(19.8%)EF轻度受损(40-49%)，4,578人(9.2%)EF中度受损(30-39%)，1,375人(2.8%)EF严重受损(<30%)。

基线特征

比较不同EF的患者，EF较低的患者年龄稍大且男性比例略高。从正常EF到严重受损EF，当前吸烟者、2型糖尿病和慢性肾脏病患者的比例增加。与EF正常患者相比，EF严重受损的患者更常表现为STEMI，更常出现心房颤动，并更常接受静脉利尿剂治疗。如预期，与EF正常患者相比，EF受损的患者出院时更常使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。

心肌梗死后11-13个月随访就诊情况

在49,654名出院患者中，1,253人(0.9%)死亡，17,359人(23.4%)因其他原因未就诊，31,042名患者参加了11-13个月的随访。就诊率随EF降低而下降。

症状

心肌梗死后1年，EF受损的患者更常经历呼吸困难(EF<30%为32%，EF≥50%为6%)。不同组别间感知胸痛无显著差异。EF<30%的患者在EQ-5D所有五个维度上均有更多困难，且平均EQ-5D评分略低于EF正常患者(0.80 vs 0.83)。EQ-5D降低(<0.85)的比例在EF<30%患者中高于EF正常患者(45% vs 42%)。再入院风险随EF降低而增加。对于未退休人员，病假比例随EF降低而增加。在校正分析中，较低EF仍与呼吸困难、需要再入院和病假显著相关，但与胸痛和生活质量降低无关。

二级预防

低EF患者在1年随访时参与教育项目和物理治疗项目的比例较低，身体活动水平低于EF正常患者。他们吸烟比例略高，低密度脂蛋白胆固醇<1.4 mmol/L的比例略高。在校正分析中，较低EF仍与教育项目参与率低、物理治疗参与率低和身体活动水平低显著相关，但与吸烟或低密度脂蛋白胆固醇<1.4 mmol/L无关。

讨论

在这项针对全国范围内首次心肌梗死且无先前心力衰竭患者的大型研究中，射血分数降低与更高的症状负担和更低的生活质量密切相关。在左心室收缩功能障碍最严重的患者(EF<30%)中，近一半在第一年内再次入院。约三分之一报告有呼吸困难症状，三分之一在1年后仍处于病假状态。严重左心室收缩功能障碍患者参与教育和物理治疗项目的频率较低，1年后身体活动也较少。这些发现表明，二级预防项目可能需要更好地与左心室收缩功能障碍患者的需求保持一致。

这是一项大型观察性研究，描述了真实世界心肌梗死后不同左心室收缩功能障碍程度患者队列的症状负担、生活质量和对推荐二级预防措施的依从性。SWEDEHEART注册系统是少数几个持续记录急性心肌梗死护理过程的注册系统之一，所有国家医院均参与其中。瑞典的人口、医疗保健系统和心血管疾病发病率与许多发达国家一致，增强了研究的普遍适用性。认识到长期健康相关症状观察的重要性至关重要，因为这些症状在研究和临床实践中往往被忽视。主要关注点往往是预防复发性心脏事件和死亡。

本研究样本的平均年龄为62-64岁，低于其他包括未经选择的心肌梗死患者的研究。这可以通过本研究仅包括首次心肌梗死，且仅包括2018年前年龄低于75岁、此后年龄低于80岁的个体来解释。此外，当排除住院期间未进行超声心动图检查的患者时，平均年龄进一步降低。男性比例约为75%，与瑞典总体心肌梗死人群一致。EF严重降低(<30%)的患者具有更高比例的危险因素，如2型糖尿病和慢性肾脏病，吸烟比例也更高，这也与早期研究一致。值得注意的是，严重左心室收缩功能障碍(EF<30%)患者就诊时心房颤动/扑动的比例显著更高(10%)，而其他组为(2-5%)，但出院时口服抗凝药物的比例差异不大(2-5%)，这可能表明最脆弱的群体治疗不足。

重要的是，许多患者未参加随访就诊。第一年内死亡在EF较低的患者中更为常见。也有很大比例的患者因其他原因未参加随访，EF降低的患者就诊率最低，这表明EF降低组可能存在最健康患者的筛选。因此，症状最多、生活质量最差、预后最差的患者参加随访就诊的可能性较低。可能的解释是，参加这些项目的门槛对症状最多的患者来说可能太高。最近的研究表明，心肌梗死后结构化随访可以改善患者的生活质量。因此，医疗保健提供者面临着向这些死亡风险更高的脆弱患者提供服务的重大挑战。

尽管存在这种选择性，EF与NYHA分级、住院和病假之间仍存在强烈关联，而与生活质量的关联则较弱。我们的发现与许多关于心力衰竭程度、EF和后续症状负担及生活质量关系的研究一致。本研究的新颖性和重要性不在于关联本身，而在于描述当代和未经选择的心肌梗死后患者人群中症状负担及其对生活质量的影响。

入院时病假率在所有组中都非常相似(3%)。对于入院时工作或病假的患者，EF<30%的患者1年后病假率最高(27%)。EF为30-39%的组病假率为16%，仍高于其他组(10-11%)。总体病假率与最近一项针对在职心肌梗死患者的研究结果一致，该研究显示60天时病假率为41%，365天时为7%。

本研究中大多数患者接受了心脏康复。然而，所有组别对物理治疗的依从性都很低，EF最差的组别依从性最差。这令人担忧，因为先前的研究证实，心肌梗死后心脏康复在降低再入院风险、心脏死亡和复发性心肌梗死方面非常有效。此外，研究表明，在心肌梗死后随访期间保持活动的患者往往报告更高的EQ-5D评分。

建议慢性冠状动脉综合征患者每周5天进行30-60分钟的身体活动，因为这已被证明可以降低死亡率。然而，对这些推荐的依从性差异很大。尽管有这些建议，但所有组别中20-30%的患者报告随访时没有日常身体活动。只有少数患者达到了推荐的身体活动水平，所有组别情况一致。只有36-40%的患者达到了推荐的身体活动水平。各组之间身体活动水平无显著差异。先前的研究显示了类似的结果，即左心室射血分数正常的患者更可能既持续不活动又持续活跃。

本研究有一些局限性。尽管注册系统的有效性很高，但数据质量不如临床试验或执行良好的观察性研究。7,140名患者未进行超声心动图检查，被排除在研究之外。EF降低的患者中有更大比例因1年内死亡或其他原因未参加随访而失访，这很可能导致低估了EF、症状负担和生活质量之间的关联。由于这是观察性研究，无法排除残留混杂，因此不应得出因果关系的结论。另一个局限性是，一些与症状负担相关的当代治疗和临床特征无法充分评估。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)现在是射血分数降低的心力衰竭治疗的基石。然而，其临床使用时间晚于本研究的大部分时期，因此该人群中ARNI使用非常有限。同样，现在推荐用于无论糖尿病状态如何的射血分数降低心力衰竭患者的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，在研究期间尚未确立为治疗方案。我们也没有心脏瓣膜病的数据。尽管在此人群中可能很少见，但严重瓣膜病可能影响某些患者的症状负担。最后，我们没有关于血运重建完整性的数据。尽管先前研究表明完全血运重建对症状的影响较小，但我们无法考虑残余缺血对研究终点的潜在影响。

总之，心肌梗死后射血分数降低的患者1年后症状负担更高，生活质量更低。EF<30%的患者中，一半在1年内再次入院，三分之一有呼吸困难，三分之一1年后处于病假状态。尽管预后不良，射血分数降低的患者参与心脏学校和物理治疗项目的频率较低，1年后身体活动也较少。

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