在初级诊疗中，记忆丧失是常见的主诉。老年人尤为常见，但年轻人也可能报告。有时，家属（通常是痴呆老人的家属）会比患者本人更早报告记忆丧失。临床医生和患者常担心记忆丧失预示着痴呆的发生——这是基于“痴呆的首发症状通常是记忆丧失”的普遍认知。然而，多数记忆丧失并非痴呆的起病信号。最常见且最早的记忆丧失主诉通常包括：记不住名字、车钥匙位置及其他常用物品的位置。当记忆丧失加重时，患者可能忘记支付账单或赴约。严重者可能出现危险疏忽，如忘记关闭炉灶、离家不锁门、或看管不当婴幼儿。根据病因不同，还可能出现抑郁、意识模糊、人格改变、日常生活能力下降等症状。
记忆丧失的病因
最常见原因（见表格“常见记忆丧失病因的特征”）包括：
- 年龄相关性记忆减退（最常见）
- 轻度认知障碍
- 痴呆
- 抑郁
年龄相关性记忆减退是指随年龄增长而出现的记忆功能下降。患者形成新记忆（如新邻居的名字、新电脑密码）及学习复杂信息与任务（如工作流程、电脑程序）所需时间延长。表现为偶尔健忘（如找不到车钥匙）或尴尬，但认知功能和大多数日常生活能力不受损。给予充足时间思考作答后，患者通常能正确回应，表明记忆与认知功能完好。
轻度认知障碍患者存在实质性记忆缺失，而非仅从相对完好的记忆存储中缓慢提取。轻度认知障碍首先影响短时记忆（又称情景记忆），患者难以记住刚发生的对话、常用物品位置及约会，而远期记忆和注意力（工作记忆）通常完好。轻度认知障碍的定义在演化中，现在有时被定义为记忆和/或其他认知功能受损，但未严重到影响日常功能。轻度认知障碍患者发展为痴呆的风险增高，年转化率因研究人群不同而有较大变异（5%～20%）。
痴呆患者除记忆丧失外，还存在认知和行为功能障碍的证据，如找词困难/命名障碍（失语）、执行既往学会的运动活动困难（失用）、计划组织日常事务（如备餐、购物、付账）困难（执行功能受损）。人格可能改变，如变得异常易怒、焦虑、激动和/或僵化。
抑郁在痴呆患者中常见，但抑郁本身也可导致类似痴呆的记忆丧失（假性痴呆），此类患者通常有其他抑郁特征。
谵妄是一种急性意识模糊状态，可由严重感染、药物（副作用）或药物/物质戒断引起。谵妄患者有记忆受损，但主要表现是波动性的全面精神状况改变（主要在注意力方面）和认知功能障碍，而非单纯记忆丧失。
较不常见的、可能通过治疗逆转的记忆丧失病因包括：
- 甲状腺功能减退
- 正常压力脑积水
- 硬膜下血肿
- 维生素B12缺乏
- 抑郁（可致假性痴呆）
- 多发性硬化
- 神经结节病
其他可逆性（取决于组织损伤程度）疾病包括：
- 脑部感染（如HIV、疱疹性脑炎、进行性多灶性白质脑病或朊病毒病如克雅病）
- 脑肿瘤
- 心脏骤停
- 头部外伤
- HIV感染
- 长时间癫痫发作或非惊厥性癫痫持续状态
- 某些类型的卒中
- 某些药物和物质（包括酒精）的过度使用
记忆丧失的评估
评估时的最高优先级是识别可逆性病因，包括抑郁、焦虑、甲状腺功能减退和谵妄，这些需要快速处理。随后要区分少数轻度认知障碍和早期痴呆患者，与更多数的年龄相关性记忆减退或单纯正常健忘者。
全面的痴呆评估通常需要比常规门诊更长的时间。蒙特利尔认知评估（MOCA）是一种可在10分钟内完成的简短筛查工具。若MOCA异常且诊断不明确，神经心理学评估可能额外有用。
病史：应尽可能分别从患者和家属处获取。认知受损患者可能无法提供详细准确病史，家属在患者在场时也可能不便直言。现病史应描述记忆丧失的具体类型（如忘词、迷路、短时/长时困难）、起病、严重程度和进展速度，并确定症状对日常功能的影响程度。重要相关发现包括语言使用、进食、睡眠和情绪变化。还应评估患者操作机动车的心理能力，因为某些司法管辖区要求临床医生向当地发证机关报告驾驶能力受损的患者。
系统回顾：应识别提示特定痴呆类型的神经系统症状，例如：
- 路易体痴呆中的帕金森样症状和幻觉
- 血管性痴呆中的局灶神经功能缺损
- 头部外伤（如近期跌倒）提示硬膜下血肿
- 进行性核上性麻痹中向上/下注视困难及向后跌倒
- 亨廷顿病中的舞蹈样动作
- 正常压力脑积水中的步态障碍和尿失禁
- 甲状腺功能减退中的低能量、皮肤干燥、体重增加
- 维生素B12缺乏中的平衡问题及精细运动困难
- 反复发作史伴部分恢复提示神经炎性疾病如多发性硬化或神经结节病
既往史：应包括已知疾病、所有处方药（尤其是免疫抑制治疗）、非处方药和违禁药物史。
家族和社会史：应包括患者的基础智力、教育水平、就业和社交功能，既往和当前物质滥用情况，家族痴呆或早期轻度认知障碍史，以及不寻常的饮食习惯。
体格检查：在一般查体之外需进行完整神经科查体及详细精神状态检查。精神状态检查要求患者完成以下任务：
- 定向力（说出姓名、日期、地点）
- 注意力和集中力（重复单词列表、简单计算、倒拼“world”）
- 短时记忆（5、10、30分钟后重复3或4项列表）
- 长时记忆（回答关于遥远过去的问题）
- 语言（命名常见物品）
- 运用和执行功能（遵循多步指令）
- 结构性运用（复制图形或绘制钟面）
- 阅读
- 计算
检查还应包括原始反射评估（如眉间叩击、掌颌反射），这些是额叶释放征，常见于痴呆。常用筛查量表包括蒙特利尔认知评估（MOCA）或Folstein简易精神状态检查（MMSE）。
危险信号：特别关注以下发现：
- 日常功能受损
- 注意力丧失或意识水平改变
- 抑郁症状（食欲减退、精神运动迟缓、自杀意念）
- 症状起病速度
快速发展的记忆丧失可能提示克雅病（CJD）或脑肿瘤。
结果解读：真实记忆缺失、日常功能及认知功能受损的存在有助于区分年龄相关记忆改变、轻度认知障碍和痴呆。抑郁患者存在情绪障碍，但痴呆或轻度认知障碍患者也常见情绪问题，因此区分抑郁与痴呆可能困难，直到记忆丧失加重或出现其他神经功能缺损（如失语、失认、失用）。注意力不集中有助于区分谵妄和早期痴呆。一个特别有用的线索是患者如何前来就诊：若患者本人因担心健忘而就医，年龄相关性记忆减退可能性大；若家属启动评估而患者本人比家属更不担忧，则痴呆可能性更大。
检查：记忆丧失的诊断主要基于病史和检查（包括简要精神状态检查）。但任何简短精神状态检查的准确性受患者智力和教育水平影响。若诊断不明确，可进行更准确、正式的神经心理学测试。多数患者需检测血清维生素B12、全代谢面板（包括肌酐、肝功能、钙、镁、血糖）和甲状腺功能以排除可逆原因。出现神经系统异常（如无力、步态改变、不自主运动）、症状快速起病或进展、或发现/病史提示硬膜下血肿时，应行神经影像学检查（MRI，如不可用则CT）。若怀疑药物或物质为病因，可停药或换药作为诊断性试验。对明显抑郁患者进行治疗有助于区分抑郁与轻度认知障碍。
记忆丧失的治疗
年龄相关性记忆减退患者应给予 reassurance。通常推荐一些有益健康措施以维持功能并可能降低痴呆风险，包括：规律锻炼、健康饮食（富含果蔬）、充足睡眠、不吸烟、减少酒精或其他精神活性物质（如大麻）使用、参与社交和智力刺激性活动、定期体检、压力管理和预防头部损伤。这些措施加上控制血压、胆固醇和血糖，也可降低心血管疾病风险。有证据表明这些措施可能降低痴呆风险。一些专家还推荐：学习新事物（如新语言、新乐器）、做脑力练习（记忆列表、字谜、下棋或桥牌等策略游戏）、阅读、使用电脑、做手工（编织、缝纫）。这些活动可能通过加强神经元连接和促进新连接来维持或改善认知功能。
患者安全：作业治疗师和物理治疗师可评估记忆力受损患者的家居安全，目标是预防跌倒和其他事故。可能需要防护措施（如藏起刀具、关闭炉灶、拿走汽车、没收车钥匙）。若患者游荡，可安装信号监控系统或让患者加入安全返回项目。临床医生应了解自己向当地发证机关报告痴呆患者的职责；美国各州和各国报告要求不同。最终可能需要助手（清洁工、家庭健康助理）或改变环境（如无楼梯住所、辅助生活机构、专业护理机构）。
环境措施：渐进性记忆丧失或痴呆患者可通过环境措施获益。痴呆患者在熟悉环境中功能最佳，配合经常性定向强化（大型日历和时钟）、明亮愉快的环境和固定作息。房间应有感官刺激（收音机、电视、夜灯）。在机构中，工作人员可佩戴大铭牌并反复自我介绍。环境、作息或人员的变化应向患者精确简单解释，省略不必要程序。工作人员和熟悉人员的频繁探访鼓励患者维持社交。活动应有趣、提供一定刺激但不涉及过多选择或挑战。改善平衡和维持心血管耐力的运动有助于减少不安、改善睡眠和行为管理。作业治疗和音乐治疗有助于维持精细运动控制并提供非语言刺激。团体治疗（如回忆治疗、社交活动）可帮助维持对话和人际技巧。
药物：消除或限制具有中枢神经系统活性的药物通常能改善功能。镇静和抗胆碱能药物倾向于加重痴呆，应避免。针对阿尔茨海默病有多种药物类别可用，某些可能用于其他类型痴呆。药物选择包括胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏）、美金刚（N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂）以及抗淀粉样蛋白单克隆抗体疗法。具体选择取决于患者反应、副作用和成本。胆碱酯酶抑制剂对轻中度阿尔茨海默病或路易体痴呆患者的认知功能症状有中等疗效，可能也适用于其他类型痴呆，但效果随时间减弱。单克隆抗体等药物旨在通过减少脑内β-淀粉样斑块来改变疾病进程，适用于阿尔茨海默病患者。
关键要点
- 记忆丧失和痴呆在老年人中常见，也是他们常见的担忧来源。
- 年龄相关性记忆减退常见，导致记忆和认知变慢但并非恶化。
- 诊断主要基于临床标准，尤其是情绪、注意力、真实记忆缺失的存在及其对日常功能的影响。
- 迅速排除可能的可逆性和可治疗性痴呆病因（某些类型卒中、抑郁、癫痫发作、头部外伤、脑部感染、甲状腺功能减退、HIV感染、正常压力脑积水、脑肿瘤、维生素B12缺乏、某些药物和物质（包括酒精）的过度使用）。
- 完整的药物和物质使用史至关重要，因为镇静和抗胆碱能药物可引起记忆丧失，停药后可逆转。
- 若患者有神经系统异常（无力、步态改变、不自主运动），应行MRI或CT。
- 患者自我报告的记忆丧失通常不是痴呆所致。
- 诊断痴呆前必须排除谵妄和抑郁。
更多信息
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- 阿尔茨海默病协会
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