摘要
引言：在中低收入国家，实施共享决策制定在产科护理中仍具挑战性。决策辅助工具可支持共享决策制定，但在此类环境中其有效性的证据有限。我们在质量决策项目（一项旨在减少不必要的剖宫产的多地点、多国家实效性试验）中，评估了用于孕妇的决策分析工具对分娩方式的影响。
方法：我们对在阿根廷、布基纳法索、泰国和越南32家医院分娩且孕早期被视为剖宫产低风险的产后妇女进行了一项横断面调查。使用多水平、多变量回归模型，调整混杂因素和聚类效应，分析决策分析工具暴露与选定结果之间的关联。
结果：在纳入的2368名妇女中，249名（11%）在产前保健访视之外使用了该工具，212名（9%）听说过但未使用，1907名（80%）从未听说过决策分析工具。与从未听说过该工具的妇女相比，使用者更可能识别出每种分娩方式的至少三项风险/益处（调整后比值比1.9；95%置信区间1.3至2.8；p=0.001），并向医护人员传达其首选分娩方式（调整后比值比2.3；95%置信区间1.5至3.6；p<0.001）。决策分析工具使用者在孕晚期偏好剖宫产的可能性较低（调整后比值比0.4；95%置信区间0.2至0.8；p=0.006），并报告了更高的分娩体验和满意度评分（调整后β=1.9；95%置信区间0.5至3.3；p=0.006）。
结论：决策分析工具的使用与改善的知识、分娩偏好的沟通、较低的剖宫产偏好和更高的满意度相关，且无不良结局。研究结果表明，决策辅助工具可以在中低收入国家加强共享决策制定，并促进尊重、以妇女为中心的产科护理。
试验注册号：ISRCTN67214403
关于此主题的已知信息
在中低收入国家，共享决策制定在产科护理中的实施仍然具有挑战性。决策辅助工具可以支持共享决策制定，但在此类环境中其有效性的证据仍然有限。
本研究补充的信息
决策分析工具的使用与母亲在决策质量、决策过程质量、护理行为和护理满意度方面的显著差异相关。
本研究可能如何影响研究、实践或政策
未来的研究将评估决策分析工具与其他针对医疗保健提供者的干预措施相结合对医疗实践和围产期结局的影响。
引言
以患者为中心的护理被广泛认为是高质量医疗保健的基石，强调尊重患者的价值观、偏好和需求，尤其通过共享决策制定来实现。研究表明，积极参与自身护理决策的患者更有可能获得更好的健康结局和更高的满意度。在产科护理中，赋予妇女参与决策的能力越来越被认为是尊重和高质量护理的基本组成部分。然而，许多妇女缺乏足够的支持和资源来对其分娩选择做出明智、基于价值观的决策。
患者决策辅助工具是基于证据的工具，旨在帮助患者在不同的医疗保健选项之间做出具体和深思熟虑的选择。它们至少包含有关选项和结果的信息，并提供决策步骤的指导或澄清价值观的明确方法。来自高收入国家的研究表明，围绕分娩的孕妇决策辅助工具可以增强她们的知识和自主权，减少决策冲突，促进生理性分娩偏好，并改善分娩体验和健康结局。
然而，在中低收入国家，关于其有效性的证据仍然有限，而这些国家的共享决策制定过程需要加强。先前的研究表明，即使孕妇有明确的偏好，她们也未被充分纳入决策过程。在剖宫产率日益增加的背景下，女性的偏好与实际分娩方式之间存在巨大差距。这种不匹配引发了关于妇女参与分娩方式决策过程的疑问。此外，大多数妇女偏好阴道分娩，中低收入国家剖宫产率的上升不太可能主要由妇女对剖宫产的需求驱动。
质量决策项目
2020年，我们启动了“通过妇女和提供者的质量决策来适当使用剖宫产”项目，在四个中低收入国家（阿根廷、布基纳法索、泰国和越南）实施一项循证的多层面非临床干预措施。该干预措施同时针对孕妇和医疗保健提供者，以改善关于分娩方式的决策，并包含四个组成部分：(1) 意见领袖以改进循证临床实践；(2) 审计和反馈以帮助医疗保健提供者识别不必要的剖宫产；(3) 实施产时陪伴以支持分娩妇女；(4) 一个决策分析工具以帮助妇女对分娩方式做出知情决策。
决策分析工具
该决策分析工具专为低风险孕妇设计，提供关于两种分娩方式风险和益处的信息，并促进澄清个人价值观。妇女可以通过印刷手册或为质量决策项目开发的移动应用程序获取该工具；其完整内容和开发过程已在别处详细描述。低风险女性是指单胎妊娠且无既往剖宫产史的孕妇。该工具改编自决策辅助工具“分娩选择。哪种最适合你……阴道分娩还是剖宫产？”并符合国际患者决策辅助工具标准。该决策分析工具包含两个部分：第一部分以引人入胜、适合妇女的通俗语言提供每种分娩方式风险和益处的循证信息；第二部分引导妇女反思什么对她们最重要，从而帮助她们做好与医疗保健提供者进行有意义讨论的准备。我们假设，无论妇女偏好阴道分娩还是剖宫产，决策分析工具都将使低风险妇女受益，因为它促进了与医疗保健提供者的有意义的对话。此类对话可能有助于解决影响剖宫产偏好的因素，同时支持偏好阴道分娩的妇女实现她们期望的分娩方式。本研究嵌套于一项实效性混合效果-实施III型试验中，该试验包括对阿根廷、布基纳法索、泰国和越南多层面干预措施的效果和过程评估。本研究旨在评估决策分析工具对低风险孕妇关于分娩方式的共享决策制定过程和结果的影响。
方法
研究设计和设置
患者或公众未参与我们研究的设计、实施、报告或传播计划。质量决策项目的方案已在别处发表。简而言之，基于政策制定者对其背景下减少不必要剖宫产率的关注和承诺，选择了32家医院（每个国家八家）进行干预实施。每个国家进行了两次横断面产后调查，以评估干预前后的差异。本研究是对第二次横断面产后调查的辅助分析，该调查于2023年10月16日至10月31日在布基纳法索、2024年3月18日至7月14日在泰国、2024年4月22日至5月14日在越南以及2024年6月24日至9月16日在阿根廷进行。
参与者与样本量
质量决策横断面调查的详细描述已在别处发表。简而言之，产后妇女如果在孕22周（布基纳法索为28周）后分娩活产婴儿，则有资格接受访谈。如果妇女根据医疗保健提供者的判断，在分娩后出现重大健康问题、分娩死产、经历新生儿死亡或其新生儿出现严重疾病，则被排除。在家分娩或在其他医疗机构分娩的妇女也被排除。调查包括了每日分娩量少于10次的医院中的所有符合条件妇女，而在每日分娩量超过10次的机构中使用随机样本。
样本量估算并非专门针对此辅助研究，而是为试验效果评估计算的。计算基于预期的妇女分娩体验和满意度评分的前后差异，即每个国家470名妇女。每个国家招募期间需要接触的最低妇女数为564名（每家医院71名），假设10%的无应答率和10%的不合格妇女。
结局
根据渥太华决策支持框架，共享决策制定的代理指标根据决策分析工具的四个目标定义：(1) 决策质量（识别出任何分娩方式的三种或更多循证风险和益处），(2) 决策过程质量（在产前保健或入院时告知首选分娩方式），(3) 护理行为（孕晚期有首选分娩方式、偏好剖宫产、试产、阴道分娩、匹配的偏好和计划分娩方式、匹配的偏好和实际分娩方式），和 (4) 健康结局（产后出血治疗、新生儿重症监护病房入住、住院期间母乳喂养、产时护理分娩体验和满意度评分）。
社会人口学特征、首选分娩方式、每种分娩方式识别的循证风险和益处以及分娩体验和满意度评分的信息是在产后、出院前由训练有素的社会科学家收集的。关于妊娠、分娩和产程管理、母婴健康结局的临床信息由训练有素的临床数据收集者从医疗记录中提取。两条信息均通过标准化表格收集。
暴露
参与者的决策分析工具暴露基于他们对两个连续访谈问题的回答。在询问这些问题时，数据收集者向妇女展示两种版本的工具（印刷手册和智能手机上的应用程序），以帮助她们识别：(1) “你听说过或见过这本手册或这个应用程序吗？”和 (2) “你曾在产前咨询之外使用过这个工具吗？”暴露被分为三组：(1) “使用过”，当妇女报告在产前保健访视之外使用过决策分析工具时，无论格式如何；(2) “仅听说过”，当她听说过但从未使用时；和 (3) “未听说过”，当她怀孕期间既未听说也未见过该决策分析工具时。
在每个参与国，向妇女提供两种格式的决策分析工具：手册和移动应用程序。印刷手册由医疗保健提供者在产前保健访视时酌情提供给妇女，或在医院候诊区免费取用。其内容根据不同参与国进行了文化适应，导致呈现方式存在差异：阿根廷16页，布基纳法索和泰国均为18页，越南为更简洁的4-6页。应用程序可通过扫描宣传质量决策项目的海报上显示的二维码访问，这些海报突出展示在医院大厅。为确保可访问性，该应用程序开发了六种语言：缅甸语、英语、法语、西班牙语、泰语和越南语，以匹配参与国的语言需求。此外，决策分析工具的多媒体格式，包括视频和播客，在产前诊所候诊室的屏幕上播放，以确保孕妇知晓该工具。这些材料的可用性取决于每个参与医院的资源和基础设施。此外，通过Instagram、TikTok和YouTube等社交媒体平台传播了宣传短片，以进一步提高认识并鼓励采用决策分析工具，特别是在阿根廷、泰国和越南。
潜在混杂因素
基于现有文献和背景相关性，选择了社会人口学、妊娠相关和组织因素。社会人口学因素包括居住国、婚姻状况、母亲年龄、教育水平、母亲职业、伴侣职业、拥有智能手机和家庭财富指数。财富指数是一个基于背景的综合指数，通过与当地研究者合作进行的变量选择和成分分析开发。妊娠相关因素包括孕早期对分娩方式的任何偏好；产前保健访视的频率和地点；从其他医院转诊；妊娠期并发症，包括胎膜早破、妊娠期高血压、慢性高血压、先兆子痫、子痫、心脏/肾脏疾病、慢性呼吸系统疾病、疑似胎儿生长受限、糖尿病、妊娠后半期阴道出血、尖锐湿疣、确诊HIV/AIDS、胆汁淤积；以及其他可能成为剖宫产指征的产科或医疗状况。组织因素包括妇女获得医疗服务的可及性，通过到达医院的时间估算；妇女分娩的产科单位状况；以及医院层面纸质决策分析工具的实施评分。该评分基于两项计算：(a) 手册是否在候诊区、产前诊所、医生、护士站或其他地方可用；以及 (b) 是否向符合条件的孕妇发放手册。每项评分为1或0。实施评分的信息是在定期监测访视和与实施伙伴协商期间收集的。
定量变量
年龄、产次、产前保健出勤率、医院可及性、财富指数和医院层面的决策分析工具实施评分根据分布和理论相关性作为分类变量处理。医疗机构被归类为实施水平高（如果评分高于75%）。分娩体验和满意度评分作为连续变量处理。
分析
虽然质量决策试验整体评估该策略，但本分析专门侧重于探索决策分析工具暴露与选定结果之间的关联。分析仅限于符合决策分析工具使用条件的低风险妇女：单胎妊娠且既往未行剖宫产的妇女。在本研究中，“低风险妇女”是指在孕早期基线剖宫产概率较低的分类。由于决策分析工具整合到常规产前保健中，并且可以从首次访视（在获得孕晚期临床信息之前）开始发放，我们将资格限制在孕早期可测量的标准。这种方法确保了与减少不必要初次剖宫产最相关的人群的一致性。
我们分析中包括了结果、潜在混杂因素和定量变量小节中描述的所有变量，以构建多水平多变量回归模型。
使用描述性统计总结参与者特征和关键变量。分类变量以频率和百分比呈现，连续变量以中位数和四分位距总结。首先通过卡方检验比较暴露组之间的妇女特征，并使用卡方检验测试分类变量、Kruskal-Wallis检验测试连续变量的决策分析工具暴露与每个16个结局之间的粗略关联。
为控制混杂因素，我们酌情使用了多变量逻辑回归和线性混合效应回归模型。采用基于Akaike信息准则的逐步模型选择程序来识别最简约的模型。为考虑设施层面的聚类，包含了变量医院（n=32）的随机截距，以捕捉场地特定的实施和临床实践差异。
在数据收集期间，当提供的信息不明确时，一些回答被归类为“未知”。这些后来在分析中被视为缺失数据。未进行数据插置。
进行了一项敏感性分析，通过排除布基纳法索（决策分析工具使用者数量较少，n=8）分娩的妇女来评估结果的稳健性。
本研究分析的数据集已在Zenodo公开。
所有统计分析均使用RStudio中的R软件进行。
结果
在研究期间分娩的5830名妇女中，随机选择了3545名，其中3071名提供了同意（在线补充图1）。根据分析计划，我们进一步排除了703名因多胎妊娠和既往剖宫产的妇女。然后我们分析了2368名符合决策分析工具使用条件的妇女。
暴露与妇女可接受性
其中，1907名（80%）妇女从未听说过决策分析工具，212名（9%）听说过但从未使用，249名（11%）妇女在产前保健访视之外使用过决策分析工具。在461名使用过或仅听说过决策分析工具的妇女中，370名（80%）报告从医疗保健提供者处获得。在所有461名妇女中，94名（20%）在孕早期获得，79名（17%）在孕中期，202名（44%）在孕晚期。其余86名（19%）妇女包括12名不确定时间，以及74名报告知晓该工具但未获得个人介绍。在报告使用过决策分析工具的249名妇女中，209名（84%）使用了纸质格式，13名（5%）使用了应用程序，28名（11%）两种格式均使用。在使用者中，122名（49%）使用过一次决策分析工具，69名（28%）使用过两次，58名（23%）使用过三次或更多次，72名（29%）报告将其动机写入工具。总计245名（98%）使用者认为决策分析工具易于使用，228名（92%）使用者同意决策分析工具促进了与医疗保健提供者的沟通，233名（94%）使用者同意它帮助他们澄清了分娩偏好。总计242名（97%）使用者同意或强烈同意他们会向其他孕妇推荐决策分析工具。
参与者特征
社会人口学特征的分布在三个暴露组之间存在差异。年龄≥35岁的妇女更可能是决策分析工具使用者，而25-34岁的妇女在仅听说组中比例更高。虽然大多数妇女居住在城市地区，但在仅听说过该工具的妇女中，农村妇女的比例更高。教育为中学水平的妇女在各组中占大多数，但接受高等教育的妇女比例在决策分析工具使用者中最高，表明随着教育水平提高，使用决策分析工具的倾向增加。在社会经济地位方面，财富指数最低和最高类别的妇女似乎更可能使用决策分析工具，而中间类别的妇女使用可能性较低。大多数妊娠相关和组织因素也与暴露相关，尤其是在参与医院进行产前保健以及在决策分析工具实施水平较高的机构分娩的妇女。
结局
调整后的关联分析结果以数值形式呈现在表3中，并以图形形式呈现在图1（二分结局）和图2（连续结局）中。双变量分析结果见在线补充表3。
与从未听说过决策分析工具的妇女相比，使用该工具的妇女更有可能识别出每种分娩方式的至少三项循证风险和益处（调整后比值比1.9；95%置信区间1.3至2.8；p=0.001），在产前保健期间表达其首选分娩方式（调整后比值比2.3；95%置信区间1.5至3.6；p<0.001）以及在入院时表达（调整后比值比1.2；95%置信区间1.2至1.2；p<0.001）。决策分析工具使用还与孕晚期偏好剖宫产的较低几率相关（调整后比值比0.4；95%置信区间0.2至0.8；p=0.006）。
关于分娩体验，调整后的线性回归模型显示，与未听说组相比，决策分析工具使用者的总体分娩体验和满意度评分显著更高（β=1.9；95%置信区间0.5至3.3；p=0.006）。在沟通维度观察到的改善最大（β=2.7；95%置信区间0.8至4.5；p=0.004）。
多水平模型显示，总体满意度评分显著受妇女分娩医院的影响，组内相关系数为0.32。医院间方差占分娩体验和满意度评分总方差的35.96%，表明设施水平效应对妇女的体验和护理感知有显著影响。完整的调整后多变量模型见在线补充图S2-S17。
排除布基纳法索的妇女并未改变各结局维度观察到的总体趋势。
讨论
这项多国横断面研究发现，在低风险孕妇中，决策分析工具的使用与对每种分娩方式风险和益处的更高认知、与医疗保健提供者更深入地讨论妇女偏好、对阴道分娩的更高偏好、更积极的分娩体验以及更高的护理满意度显著相关。研究结果与妇女对该工具的反馈一致。大多数妇女认为它易于使用，并表示它帮助她们与医疗保健提供者交流并澄清了分娩偏好。然而，在暴露组之间，其他结局如试产、实际分娩方式或母婴健康方面未观察到显著差异。为改变分娩结局，需要医疗保健提供者针对妇女使用决策分析工具做出显著的行为改变。在没有明确医学指征进行剖宫产的背景下，确保妇女能够表达其偏好，特别是对阴道分娩的偏好，有助于更好地与尊重的产科护理保持一致。促进知情的讨论与以妇女为中心的护理相一致，并且不与临床医生在医学上最安全时推荐阴道分娩的责任相冲突。根据减少不必要剖宫产的专家建议，我们的发现强化了需要解决分娩方式临床和社会心理决定因素的多维策略。最近一项范围综述的证据表明，妇女在没有临床指征的情况下要求计划性剖宫产主要源于对分娩的恐惧和对控制分娩体验的渴望。在我们的研究环境中也出现了类似的模式，妇女报告了对分娩疼痛的恐惧（通常因获得硬膜外镇痛的机会有限而加剧），并希望选择吉利的时间进行分娩。然而，对剖宫产的偏好仅占剖宫产分娩的一小部分，表明仅解决妇女的要求是不够的。虽然在质量决策试验中不可能共同设计针对妇女恐惧和难以获得硬膜外镇痛的额外干预措施，但决策分析工具可能帮助提供者识别剖宫产偏好的原因，探索恐惧并提供 reassurance 或缓解策略，正如世界卫生组织关于尊重产科护理的指南所建议的那样。质量决策的变革理论表明，分娩结局和对剖宫产使用的影响与干预措施所有四个组成部分的实施相关。一项关于分娩决策辅助工具效果的范围综述支持了这些工具与其他干预措施相结合似乎是改善护理行为和健康结局重要因素的观点。质量决策试验的过程和效果评估结果将揭示多层面干预是否产生了预期的长期结局。重要的是，我们的研究发现，决策分析工具的使用与任何孕产妇或新生儿不良结局无关，这与高收入国家研究的结果一致。
我们的研究有几个优势。本研究是首个评估决策分析工具对中低收入国家低风险孕妇选择分娩方式决策过程影响的研究。其次，我们涵盖了决策辅助工具的四个主要目标，以在此背景下对关于分娩方式的共享决策制定进行全面评估。虽然该研究是观察性的且基于医院，但我们使用适当的统计方法控制了混杂偏倚和聚类效应。
然而，在解释这些发现时，应考虑几个局限性。首先，横断面设计限制了因果推断。然而，通过调整潜在的混杂因素，分析提供了对观察到的关联更准确的估计。其次，使用决策分析工具的妇女数量相对较少，限制了每个国家的亚组分析。第三，决策分析工具的实施水平因设施而异。这可能会稀释观察到的关联，特别是对于需要强有力提供者参与的护理行为相关结局。第四，有重大孕产妇健康并发症或围产期死亡的妇女被排除在调查之外，使我们无法评估决策分析工具与严重发病率的关联。第五，其他相关结局，如妇女对分娩方式的价值观、决策冲突、决策满意度和决策后悔，未被测量。第六，决策分析工具仅以需要妇女阅读的格式提供，这可能限制了识字率低的妇女的可及性。第七，妇女是否告诉其护理提供者她们首选的分娩方式这个问题反映的是单向偏好沟通，并不一定捕捉到是否发生了双向讨论或共享决策制定。最后，由于关于妇女知识和偏好的数据是在分娩后收集的，因此不能排除回忆偏倚和社会期望偏倚。
为最大化对孕妇决策辅助工具的影响，应以多种格式提供决策辅助工具以适应不同的识字水平，并努力确保广泛推广。未来的研究应侧重于妇女为何不使用决策分析工具。理想情况下，应获得政策制定者的支持以确保可持续性和更广泛的采用。当有效使用时，决策分析工具可以帮助妇女做好准备，与医疗保健提供者进行共享决策制定。同时，提供者必须与他们进行诚实、公正的讨论，并为妇女创造空间来表达其价值观和偏好。这种共同努力对于确保中低收入国家的妇女获得与其偏好一致的护理至关重要。
结论
在阿根廷、布基纳法索、泰国和越南的低风险孕妇中，决策分析工具的使用与知识、与医疗保健提供者基于价值观的沟通、对阴道分娩的更高偏好以及改善的分娩体验和满意度方面的显著差异相关。这些发现表明，决策分析工具可能有助于促进更尊重和以妇女为中心的护理。未来的研究将评估决策分析工具与其他针对医疗保健提供者的干预措施相结合对医疗实践和围产期结局的影响。
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