一位85岁老人常自豪地表示，25年前的心脏搭桥手术效果极佳。自1990年代中期起他从未出现心绞痛；某次非典型胸闷发作后，血管造影显示所有桥血管依然通畅，左心室功能保持良好。但此后两年，胸闷常伴随进行性气短、腹部膨隆和腹胀。“我的裤子需要换大一号，”他懊恼地说，未系鞋带的鞋子已容不下肿起的脚踝，“双腿从未水肿过，直到三周前。我反复就诊，医生却总说‘你老了，多用呋塞米就行’。”他语气中透着失望，“我一直很信任琼斯医生，但或许该换人了。”
超声心动图显示其左心室射血分数（LVEF）仍高达60%，但存在中度二尖瓣和三尖瓣反流，右心室（RV）收缩压估计达100毫米汞柱。右心室大小与功能正常，并非我预想中静脉系统扩张的延续。胸部X光片被解读为“心力衰竭”——肺水肿存在时的惯用归因。脑钠肽（BNP）水平高达400皮克/毫升，这是气短症状常被误判的又一证据。鉴于左心功能各项指标良好，我察觉事有蹊跷。
当晚护士来电报告结果：排尿后残余尿量超1000毫升，证实前列腺长期阻塞膀胱。插入福莱导尿管后，大量淡黄色尿液涌入膨胀的塑料集尿袋。两天内，他笑容重现，脚踝浮肿消退，食欲与呼吸均明显改善。心脏功能虽获澄清，却为时已晚——充血性心力衰竭（CHF）一旦写入病历，心脏便永背罪名。
出院后，这位精神矍铄的85岁老人因外周水肿加重和轻度气短再次就诊。我问：“导尿管还在吗？”“不用了，”他如释重负，“没教我间歇性导尿术。”我追问。他困惑摇头。“是否改用经皮膀胱造瘘？”我指向他骨盆部位。“没有。”“前列腺切除了吗？”“没。”我解释：“膀胱流出道梗阻未解决，症状自然复发。”他逐渐领悟其中逻辑。
另一案例涉及左心室功能受损的患者——医学界惯常“有罪推定”的典型。其LVEF仅30%伴中度二尖瓣反流（MR）。导尿管置入后，尿液如尼亚加拉大瀑布般涌出。超声技师急召我至操作室：“看这个！”她指向屏幕。我茫然发问：“什么情况？”“膀胱已胀至腋下，”她所言非虚。他如同骆驼般背负尿液水库，反流至肺部“沟渠”。转诊单诊断赫然是“充血性心力衰竭”。经致函家庭医生与泌尿科专家各两通电话，终促成前列腺手术。我理解其顾虑——因射血分数中度受损，但我知道其冠状动脉粗大通畅，术中必无意外。术后他重获健康脚踝，安享晚年。
近年我已发现数起老年男性阻塞性尿路疾病伪装成心力衰竭的案例，不禁惶恐曾遗漏多少类似病例。推测女性患者亦受影响：部分“舒张功能障碍”合并溢出性尿失禁者，可能因膀胱排空不全导致肺血管反压。机制既直接又间接——她们无法完全排空膀胱，又因利尿剂加重尿失禁而拒绝使用。此现象或值得深入研究，惜我时日无多。
膀胱膨隆并非唯一诱因。钙通道阻滞剂与糖尿病药物常致下肢水肿；24小时尿蛋白定量若达肾病范围，可使患者形如“皮尔斯伯里面团宝宝”。体重偏低女性若血清肌酐正常但肌酐清除率异常偏低，亦需警惕。对收缩或舒张功能障碍患者，务必询问钠盐摄入与液体过量情况。睡眠呼吸暂停导致的慢性低氧血症与右心室扩张，以及原发性肺部疾病均影响重大。曾遇一例促甲状腺激素（TSH）超100毫国际单位/升，纠正后LVEF提升30%。若未检测TSH，病因或永被埋没。隐匿性快速心律失常可引发短暂舒张功能障碍，对气短或水肿患者须持续监测干预。
二十年前，心力衰竭会诊令人闻之色变，彼时唯呋塞米可用。如今我携全套诊疗工具欣然赴诊。即便面对已知心脏损伤患者，我仍持审慎质疑态度。
心衰诊断需突破惯常思维。面对“心力衰竭”，纵然心脏损伤显而易见，亦当跳出框架思考。否则，患者将永陷误诊囹圄。
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