心力衰竭
最后一次文献综述：2023年12月 最新更新：2025年4月
心力衰竭（HF）是一种具有高发病率和死亡率的临床综合征，由导致心室充盈或射血功能受损的结构性或功能性心脏问题引发。HF的体征和症状缺乏特异性，这对诊断构成挑战。这些症状包括呼吸困难、疲劳、运动耐量下降、液体潴留和水肿。利钠肽（特别是B型利钠肽[BNP]和N末端前B型利钠肽[NT-proBNP]）的检测可用于支持HF诊断、判断预后和监测疾病进展。其他实验室检测可帮助识别HF的潜在病因或鉴别诊断，辅助预后判断，并监测治疗反应及合并症的发展。
临床速答
评估HF患者合并症应选择哪些检测？
HF的常见合并症包括高血压、糖尿病、代谢综合征和动脉粥样硬化性疾病。多种心肌病也可能导致HF。重要合并症包括房颤、贫血、高血压、缺血性心脏病、高脂血症、糖尿病和慢性肾病。建议进行完整的实验室检查，包括全血细胞计数（CBC）和尿液分析，以及电解质、血尿素氮（BUN）、肌酐、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝酶、血脂和甲状腺功能检测。
儿童HF疑似病例的特殊检测考量？
儿童HF多与先天性心脏病相关。推荐的初始检测包括CBC，以及电解质、血糖、酸碱状态、BUN、肌酐、肝酶和甲状腺功能检测。利钠肽检测同样推荐用于区分和确认HF诊断。鉴于儿童HF的先天性质，基因检测可能具有重要价值。
新兴HF生物标志物？
当前研究的HF新兴生物标志物包括心肌损伤和纤维化标志物（如可溶性ST2受体[sST2]、半乳糖凝集素-3[Gal-3]、生长/分化因子-15[GDF-15]），这些标志物在新发HF风险模型中显示实用价值。当与利钠肽检测联合应用时，这些标志物在急性和慢性HF中可能提供额外的预后价值。肾功能标志物也可能具有附加价值。多标志物联合策略（即同时检测其中多个标志物）可能改善风险分层。
检测适应证
HF的实验室检测可用于：
- 评估已有心脏疾病患者发生新发HF的风险
- 支持出现HF体征/症状或心脏病史成年患者的HF诊断
- 建立已确诊HF患者的预后判断
- 监测疾病进展和治疗效果
实验室检测
虽然详细的临床评估（包括影像学）和病史采集是评估HF的主要手段，但实验室检测在风险评估、诊断、预后判断和监测中发挥重要作用。对于疑似或新诊断的HF患者，建议进行评估肾功能、肝功能、甲状腺功能、贫血和糖尿病的实验室检查。
风险评估
生物标志物可用于评估HF高风险患者的危险分层（如心肌梗死后）。利钠肽（特别是BNP和NT-proBNP）作为心脏牵张的非特异性标志物，已证明对某些类型的新发HF具有预测价值。基于利钠肽的筛查后的适当护理可能预防HF的发生。连续检测肌钙蛋白水平也被证明具有预测价值。
诊断
利钠肽
利钠肽检测辅助HF诊断，并帮助识别需要进一步评估的患者。较低的利钠肽水平可排除HF，而升高的利钠肽水平支持HF诊断，尽管利钠肽可能在多种心脏和非心脏疾病中升高。肥胖个体或非洲或加勒比海裔个体的利钠肽水平可能降低。利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂可能降低利钠肽水平。
推荐排除HF的利钠肽临界值：
| 临床环境 | BNP水平 | NT-proBNP水平 |
|---|---|---|
| 非急性环境 | <35 pg/mL | <125 pg/mL |
| 急性环境 | <100 pg/mL | <400 ng/L |
注：a) BNP或NT-proBNP均可用于支持HF诊断，但两者绝对值和临界值不可互换使用；b) 美国心脏病学会、美国心脏协会和心力衰竭协会的指南未明确具体临界值；c) NICE 2018指南建议NT-proBNP>2,000 ng/L时紧急转诊专科评估，400-2,000 ng/L时非紧急转诊。
来源：McDonagh, 2021；NICE, 2018；NICE, 2014
尽管BNP常用于HF评估，但BNP检测方法存在较大差异，且缺乏校准BNP检测的参考物质。此外，利钠肽生物学特性复杂，导致患者间存在差异。因此，诊断与实验室医学协会建议使用年龄和性别特异性的参考值和临床决策限，并结合临床背景解读结果。为确保一致性，重复检测应使用同一检测方法和实验室。
心肌肌钙蛋白
在疑似慢性稳定性HF或急性失代偿性HF患者中可检测心肌肌钙蛋白T。
预后判断
BNP或NT-proBNP检测对慢性HF的严重程度判断和急性HF的预后评估均有价值。心肌肌钙蛋白可能提供附加预后信息。
监测
利钠肽
连续利钠肽检测可用于评估利尿剂治疗效果和出院前容量状态监测，但其在缩短住院时间和降低死亡率方面的效用尚未明确证实。同样，利钠肽指导的急性失代偿性HF治疗效用尚不明确。最新指南建议仅在75岁以下、射血分数降低且估算肾小球滤过率>60 mL/min/1.73m²的HF患者专科护理中考虑NT-proBNP检测以优化治疗。沙库必曲/缬沙坦治疗的患者可能不适合以BNP作为生物标志物，NT-proBNP可能更合适。
肾功能监测
急性和慢性HF患者均需定期监测血电解质和肾功能，因肾功能恶化与不良预后相关。监测频率取决于患者临床状况。接受血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和利尿剂治疗的患者也推荐监测。
其他治疗监测
服药8-12小时后检测血清地高辛浓度可用于评估地高辛中毒或依从性。胺碘酮治疗患者应定期进行肝功能和甲状腺功能检测。
儿科特殊考虑
儿科HF患者需要特殊考虑，因其表现可能与成人不同，且多与先天性心脏病相关。推荐的初始检测包括电解质、血糖、BUN、肌酐、甲状腺激素水平检测、肝功能检测和全血细胞计数。这些检测可重复监测临床状态。利钠肽可作为儿童急性HF的确认性检测，NT-proBNP由于半衰期更长和更稳定可能更具优势。其他生物标志物如心肌肌钙蛋白在儿科患者中效用有限。基因检测可能具有重要价值，因多数儿科病例具有遗传基础，早期识别遗传病因可实现疾病特异性治疗、识别高危家庭成员并指导生殖咨询。
ARUP实验室检测项目
| 检测项目 | 检测代码 | 方法 |
|---|---|---|
| NT-proBNP | 0050083 | 定量电化学发光免疫法 |
| BNP | 0030191 | 定量化学发光免疫法 |
| 高敏肌钙蛋白T（第5代） | 3001831 | 电化学发光免疫法（ECLIA） |
| 半乳糖凝集素-3（Gal-3） | 2007138 | 定量酶联免疫吸附法（ELISA） |
| 地高辛血药浓度 | 3019009 | 高效液相色谱-串联质谱法（HPLC-MS/MS） |
参考文献
- 麦克唐纳（McDonagh TA）等，《2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，欧洲心脏病杂志，2021年
- 亚伦斯（Yancy CW）等，《2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南》，美国心脏病学会杂志，2013年
- 海登瑞奇（Heidenreich PA）等，《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》，循环，2022年
- NICE，《成人慢性心力衰竭：诊断和管理》，国家健康与护理卓越研究院，2018年
- NICE，《急性心力衰竭》，国家健康与护理卓越研究院，2021年更新
- 坎托尔（Kantor PF）等，《加拿大心血管学会儿童心力衰竭指南》，加拿大心脏病学杂志，2013年
- 肖（Chow SL）等，《生物标志物在心力衰竭预防和管理中的作用》，美国心脏协会科学声明，2017年
- 贝斯-赫尼斯（Bayes-Genis A）等，《心力衰竭多生物标志物策略》，临床化学与实验室医学，2015年
- 罗利斯（Rollins G），《心力衰竭中的利钠肽》，诊断与实验室医学协会，2017年
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