Barcellona等人[1]开展了一项引人入胜的前瞻性观察性研究（GALENO研究），旨在获取口服抗凝治疗患者出血事件管理的真实世界数据。该研究纳入526名因出血事件急诊就诊且正在使用维生素K拮抗剂（VKAs）或直接口服抗凝剂（DOACs）的连续患者。研究揭示了一个重要现象：仅少数患者接受了抗凝治疗逆转（使用直接Xa因子抑制剂的患者中仅16.5%接受凝血酶原复合物，达比加群使用者中8%使用依达赛珠单抗，而利伐沙班和阿哌沙班的逆转剂安德赛奈特α从未被应用）。作者将此部分归因于安德赛奈特α高昂的费用（未被卫生部门报销），部分归因于指南执行不力，但未深入探讨后者原因。我们认为可能存在另一种解释。
抗凝治疗逆转对每位医生而言都是复杂的临床困境，需权衡血栓事件风险与止血需求。脑出血和胃肠道出血是抗凝治疗最常见的不良事件，但脑出血（ICH）无疑是最危险且最难治疗的类型。在DOAC相关脑出血中，依达赛珠单抗和安德赛奈特α等特异性逆转剂虽能高效止血，但其血栓栓塞风险及对功能预后的影响仍存疑虑。此外，目前缺乏针对蛛网膜下腔出血或硬膜下出血的抗凝逆转医学决策证据[2]。特异性逆转剂仅适用于经批准的临床场景：即DOAC使用者发生严重失控性危及生命的出血、需急诊手术或其他侵入性操作时。
然而，现有证据严重不足，当前指南[3]未明确说明哪些患者特征（如脑出血范围与部位、起始症状、合并症等）可帮助区分哪些患者能从抗凝逆转中获益并取得良好预后，哪些患者的治疗收益不抵风险或可能使患者面临高于出血风险的血栓威胁。这导致医生在决策时缺乏依据，经验性治疗常无效甚至有害。以ANNEXA项目[4]为例，安德赛奈特α用于急性脑出血（非硬膜下或蛛网膜下腔出血）患者的纳入标准为：血肿体积0.5-60 mL、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤35、格拉斯哥昏迷评分（GCS）＞7、出血症状发作≤6小时。因此该结果不适用于更严重脑出血或硬膜下/蛛网膜下腔出血患者。
临床经验表明，血肿体积＞60 mL、GCS＜8、24小时内脑室出血（IVH）体积增加＞2 mL的患者预后通常不良；基于GCS评分、年龄、脑出血体积、脑室出血存在与否及出血部位（幕上或幕下）的脑出血评分有助于评估患者，但文献指出该评分绝不应单独用于指导脑出血急性期管理[5]。还需考虑患者合并症：血栓风险、心血管疾病、痴呆、癌症、预期寿命等，这些条件共同决定哪些患者适合采取积极的逆转治疗，哪些患者治疗收益不抵风险，以及哪些体弱患者更易发生医源性不良事件。
情况因阿斯利康公司决定自2025年12月22日起在美国停产并停售安德赛奈特α而更加复杂。美国食品药品监督管理局（FDA）警示称，使用该药的患者出现严重血栓栓塞事件，其风险已超过获益。我们认为，抗凝剂相关出血患者的管理亟需多学科协作模式，并基于管理此类患者的医生与相关专科医师的共识，建立机构标准化协议。
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