老年认知障碍与口腔健康考量 - 认知障碍

当前研究旨在改善认知障碍(CI)的早期检测和治疗，特别是针对有向痴呆症发展高风险的患者。尽早治疗体征和症状以恢复正常生活质量至关重要。对于年长的认知障碍患者，牙医和医生应考虑多药联用、未控制的心血管风险因素、抑郁症、代谢或内分泌紊乱、因并发疾病导致的谵妄以及痴呆症，所有这些都可能增加CI和其他负面结果的风险。负责任和安全的治疗流程需要多学科团队合作。

关键要点

•认知障碍患者的认知功能变化会导致行为改变，这可能影响提供和维持牙科护理的能力。
•对认知障碍的正确诊断和可用医疗治疗方式的了解，有助于更好地理解牙科护理与全身健康的相互作用。
•执业者应充分了解知情同意的过程，因为认知障碍患者无法同意或批准口腔护理。
•治疗后的牙科维护和管理应在多学科方法下继续进行。

引言

老年认知障碍(CI)是一个广泛的术语，指影响老年人记忆回忆、学习、注意力或决策技能的各种功能和活动。

CI有几种程度和水平，从轻度认知障碍(MCI)到痴呆症。尽管一度所有这些都被归为单一状况，作为自然衰老过程的一部分，但研究表明每种都是独特的，具有不同的原因、症状和治疗方法。

目前估计，65岁以上年龄组约占美国人口的15%。尽管随着年龄增长，多种慢性疾病(MCCs)增加，但现在大多数MCCs患者是65岁以下的个体。对一些研究者来说，MCCs年轻成人中CI的高发生率可能是一个意外发现。然而，这可能是由于其他慢性疾病或因素的低发生率，如睡眠不足、药物副作用和非法药物使用，可能与未来痴呆风险无关。无论原因如何，认知障碍可能影响某人自我管理其他慢性疾病的能力。2017年，美国疾病控制与预防中心报告称，65岁以下的个体比65岁或以上的MCCs成人更可能报告哮喘、CI、抑郁症、吸烟、肥胖、医疗保健获取较差、残疾和生活质量较差。基于这些报告，估计65岁以上人群的CI未来风险约为28.6%，而65岁以下人群为57.2%。这些对65岁以下队列的估计表明，未来可能需要解决的CI问题比目前要多得多。

年龄仍然是CI的最大风险因素，随着婴儿潮一代超过65岁，患有CI的人数预计会大幅增加。据估计，目前约有510万65岁或以上的美国人可能患有阿尔茨海默病，这是最广为人知的CI形式；到2050年，这一数字可能上升至1320万。CI代价高昂。与因其他状况住院的个体相比，CI患者报告的住院次数超过3倍。仅阿尔茨海默病和相关痴呆症就被估计为美国第三昂贵的治疗疾病。

随着障碍的发展，一个人可能会注意到其认知功能的变化，但仍然能够成功完成日常活动并独立生活。更严重的障碍类型可能影响一个人控制身体运动和手动灵巧性的能力，以及理解某事的意义或重要性，还会影响言语和写作能力。因此，在治疗老年人时，重要的是要理解，与健康老龄化人群相关的口腔健康问题与那些有障碍或残疾的老龄化人群不同，因为提供者必须记住，口腔健康需要与患者的障碍一起管理和维护。

认知与日常生活

在老龄化领域工作的专业人士通常想知道老年人是否需要日常生活活动能力(ADLs)和工具性日常生活活动能力(IADLs)方面的任何帮助。正如Joseph M. Calabrese和Kadambari Rawal在本期文章"老年人口统计学与口腔保健利用"中所讨论的，这些代表了人们需要管理以在家中生活并完全独立的关键生活任务。

ADLs和IADLs的困难通常对应于老年人需要多少帮助、监督和直接护理才能感到舒适、功能正常和安全。此评估可以确定设施的护理成本、某人是否被认为适合在家生活，甚至某人是否有资格获得长期护理服务。对于每个ADL，人们可能从只需要一点帮助（如提醒或有人站在旁边协助）到完全依赖（需要他人替他们完成任务）不等。

为什么日常生活活动和独立日常生活活动很重要

通常，老年人需要能够管理ADLs和IADLs，以便在没有他人协助的情况下独立生活。作为对老年人功能持续评估的一部分，ADLs和IADLs的定期评估通常会揭示身体健康、认知健康或两者的问题。识别功能困难可以帮助医疗和牙科执业者诊断和管理重要的整体健康和口腔问题。

识别功能困难也至关重要，因为医疗提供者希望确保老年人获得所需的帮助和支持，以弥补或克服功能困难。这样做，任何可能在帮助需要帮助的亲属方面挣扎的家庭照顾者可以意识到与医疗团队解决这些问题。

更重要的是，如果一个人在ADLs和IADLs方面不能完全独立，那么口腔健康提供者应询问养老院工作人员、访问护士、看护人或家庭成员，提供有关他们需要多少帮助的信息。这些人作为资源，可以帮助口腔健康团队制定更现实和可实现的牙科治疗计划和维护程序。

老年评估概述

老年评估为评估治疗决策和预测老年人治疗耐受性提供了宝贵基础。牙科环境中的老年评估可能比对其他患者的评估更全面，通常涵盖一般健康状况以及认知、社会和身体功能领域。它们还应包括对看护者和环境问题的评估，重点是优化依赖或独立功能。牙科环境中的典型老年评估应包括以下组成部分：

•沟通
•身体
•移动性
•精神
•营养
•牙科
•社会
•医疗

为了帮助执业者，有多种基于表现的筛查工具设计用于测量老年人的认知问题，例如：

•简易精神状态检查(MMSE)—最常用的工具
•Lawton IADL量表—分析功能能力；量表范围为0到9
•Katz ADL量表—量表范围为0到6
•斯坦福健康评估问卷8项残疾指数(HAQ 8-item DI)—HAQ完整版有5个子量表，其中1个子量表是残疾量表，经常被用作独立问卷。

老年评估的所有组成部分应在每次牙科就诊时简要回顾，因为它们在认知障碍或体弱老年人中变化更频繁，可以识别维持良好口腔健康的障碍。

轻度认知障碍

认知能力下降是衰老的常见且经常令人担忧的方面。MCI被定义为从正常认知到痴呆症的连续体上的"症状性前痴呆阶段"，其特征是认知的客观障碍，但不足以严重到需要日常ADLs的帮助。与影响言语和身体控制的其他类型CI不同，MCI仅有一种功能下降—记忆。早期诊断和潜在治疗的一个障碍是对MCI筛查缺乏一致性。普遍筛查是理想的，但受到限制（见方框1）。

方框1

认知障碍筛查：要点回顾

Barnes DE, Beiser AS, Lee A, et al. Development and validation of a brief dementia screening indicator for primary care. Alzheimers Dement. 2014;10(6):656-665.e1.

•本人、家庭成员或他人对患者记忆或思维变化表示担忧。
•提供者观察到患者记忆或思维的问题/变化。
•患者年龄80岁或以上，因为痴呆风险在此年龄后迅速增加。
•其他可能表明需要痴呆筛查的风险因素包括低教育水平、2型糖尿病病史、中风、抑郁症，以及管理金钱或药物的困难。
•有各种痴呆筛查方法可用。
•特别表达担忧的患者可能想知道潜在问题是什么。

目前，尚无已证明可以减缓或治愈MCI向痴呆症发展的药物治疗；尽管如此，有证据表明生活方式的改变，包括饮食、锻炼和认知刺激，可能有效推迟或管理早期MCI症状。MCI患者有发展为更严重障碍（如痴呆症或阿尔茨海默痴呆症）的较高风险。

尽管与一般人群相比，MCI患者发展为痴呆症的风险更高，但目前风险估计存在相当大的差异（从<5%到20%的年转化率），这取决于所研究的人群。风险通常随年龄增加，男性似乎比女性风险更高。

可能阐明病因的关键特征是认知症状的发作、轨迹、病程和性质（见方框2）。非常快速的认知下降（例如，几周到几个月）对于阿尔茨海默病引起的MCI并不典型，应引起对其他原因的关注，如肿瘤、代谢障碍或朊病毒疾病。患者和知情者（如家庭成员）可能对认知症状的存在和严重程度报告相互矛盾的观点，这可能是因为缺乏洞察力，或者因为认知下降可能情绪化，症状报告可能被最小化以避免困难或不尊重的讨论。

方框2

轻度认知障碍诊断标准

数据来源：Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, Gamst A, Holtzman DM, Jagust WJ, Petersen RC, Snyder PJ, Carrillo MC, Thies B, Phelps CH. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2011 May; 7(3):270-9.

1.患者、知情者或经验丰富的临床医生对认知变化的担忧
2.在1个或多个认知领域（包括记忆、执行功能、注意力、语言或视空间技能）的客观认知障碍证据（来自认知测试）
3.功能能力独立性的保留（尽管个体在执行ADLs/IADLs时可能效率较低并犯更多错误）
4.没有社会或职业功能显著障碍的证据（即非痴呆）

痴呆症

痴呆症比MCI更严重，但初始症状以相同的渐进方式出现。约有500万美国人患有与年龄相关的痴呆症形式，据报道约四分之一在相当长一段时间内未被诊断。痴呆症有几种类型：

•血管性痴呆是由大脑血流供应受损引起的，可能由中风引发。
•路易体痴呆与阿尔茨海默病和帕金森病相关。它通常是由神经细胞死亡和大脑组织丧失引起的。
•额颞叶痴呆是由大脑额叶和颞叶中神经细胞逐渐丧失引发的一组疾病。

这些只是老年人中看到的许多痴呆形式中的小样本。

阿尔茨海默病

阿尔茨海默病是最严重、最常见的痴呆形式。它是一种进行性疾病，症状在逐渐加重前会逐渐发展。在晚期，该疾病可能使人难以处理日常任务、清晰思考、控制身体运动和独立生活。阿尔茨海默病占痴呆病例的60%至80%，是美国第六大死因。在疾病的初始阶段，会出现健忘和轻度混乱（见方框3）。随着时间推移，近期记忆也开始消失。晚期症状因人而异，因为阿尔茨海默病无法治愈。

方框3

提示轻度认知障碍由阿尔茨海默病引起的临床特征