慢性危重症的营养治疗
重症监护后综合征患者的照护
Jennifer Doley, MBA, RD, CNSC, FAND
美国每年有超过500万患者入住重症监护室（ICU）。尽管许多患者仅停留一两天，但危重症患者住院时间显著延长。部分患者虽度过初始疾病阶段，却无法完全康复，仍需持续医疗干预和康复治疗。这种状态常被称为慢性危重症（CCI）、持续性危重症或重症监护后综合征。
目前对CCI尚无明确定义，但公认症状包括持续性虚弱或衰弱、情绪障碍及认知功能损伤。近期荟萃分析显示，CCI的诊断标准多样，最常见指标为ICU住院时长（LOS）、机械通气持续时间和持续性器官功能障碍。其中最普遍的ICU住院时长标准为≥10至14天。鉴于定义尚未统一，CCI的确切发病率难以确定，但研究者估计全球16%至19%的危重症患者会发展为CCI。
CCI导致临床预后不良——多数患者无法恢复至ICU前的功能水平和独立性，生活质量显著下降。CCI患者ICU平均住院27天，远高于全体ICU患者的2.1天。死亡风险极高：院内死亡率26%至29%，一年死亡率32%至58%。近三分之二CCI患者无法直接出院回家——64%需转至其他医院、康复机构、专业护理机构或临终关怀机构。
CCI患者的照护效果受出院去向影响。出院回家者可能在门诊重症监护后诊所接受治疗，其核心特点是多学科专业团队（包括注册营养师）协同诊疗。该模式由重症监护医学会于2010年提出，美国首家此类诊所成立于2011年。尽管美国推广有限，但该模式自1990年代中期已在英国等国家应用。仍需复杂医疗护理（如持续机械通气）的患者，须转入长期急性护理医院。专业护理机构则收治医疗需求较低但体弱无法承受康复机构治疗强度的患者。
无论何种环境，注册营养师在CCI康复中均扮演关键角色。CCI患者从急性期向慢性期过渡时面临独特的营养需求与挑战，需掌握急性危重症（ACI）的生理变化及营养治疗难点，方能准确评估营养状况并制定有效方案。
急性危重症
ACI的核心特征是严重炎症。炎症作为机体对疾病或损伤的保护性反应，可清除受损组织、抵抗感染并启动愈合。通常炎症程度较轻、可自限，且为康复必要环节。但在重大创伤、急重症突发或慢性病恶化时，炎症可能加剧并引发ACI。严重炎症表现为分解代谢状态：促炎细胞因子增加，白蛋白等负性急性期蛋白减少。此类状态可导致呼吸、肾脏、神经、血液及肝脏系统重大器官功能障碍，需机械通气、肾脏替代疗法和血管加压药物等强化医疗支持。ACI的医疗支持水平和镇静程度常决定肠内营养（EN）的实施方式。
危重症营养指南对能量与蛋白质需求、营养支持方案启动与推进、微量营养素供给及特定疾病状态建议提供指导。急性疾病中营养需求发生改变，但理想能量与蛋白质摄入量仍存争议。能量摄入并非越多越好——ACI早期通常建议限制摄入量。尽管看似违反直觉，部分研究显示急性病初期完全喂养反而无益甚至产生负面效果。强化医疗措施（含药物）及器官功能障碍亦影响营养需求，可能阻碍充足营养供给。最终需基于临床判断，依据既定指南为每位患者量身定制营养治疗方案。
即使在危重症早期过后，ICU中的喂养挑战仍多。低血压十分常见，许多患者需血管加压药物维持足够血压以保障脑、心、肺等重要器官血流。血流动力学不稳定的患者，以及存在重大胃肠道损伤或功能障碍者，EN启动常被延迟。其他挑战包括因操作、实际或感知性不耐受及护理需求导致的频繁喂养中断。
CCI的营养治疗
喂养挑战叠加ACI早期刻意限制喂养，导致能量与蛋白质缺口。危重症患者住院时间越长，营养缺口越大，故CCI患者受影响最显著。长期摄入不足结合营养需求增加，常引发营养不良。即使能量与蛋白质摄入看似充足，因危重症的分解代谢特性，营养不良仍常发生。肌肉流失普遍存在：ICU患者在危重症首周平均每日流失近2%肌肉量，ICU相关虚弱发生率近50%。许多患者住院期间体重显著下降，其中仅50%至70%在出院一年后恢复至入院前体重，且恢复的体重主要为脂肪而非肌肉量。营养不良本身会引发并发症，进一步阻碍患者从危重症中康复。
从ACI向CCI转变通常表现为分解代谢逐渐减弱并最终过渡至合成代谢状态。目前尚无普遍认可的指标明确界定患者何时进入合成代谢状态。C反应蛋白等生化炎症标志物可部分反映患者代谢状态。尤其当ACI初期限制能量摄入时，需频繁重新评估营养需求并在适当时机增加供给以最小化营养缺口。随着患者病情稳定、炎症与分解代谢改善，能量与蛋白质需求增加以支持康复。然而与ACI类似，CCI患者的理想摄入量未知且个体差异显著。
营养评估
除定期评估能量与蛋白质需求外，注册营养师应进行全面评估以确定营养状况与当前摄入量。应采用经验证标准诊断营养不良。初始评估及后续随访中应实施营养聚焦体格检查（NFPE），以评估脂肪与肌肉量并监测微量营养素缺乏体征。推荐采用技术手段评估肌肉量，但设备成本与可用性可能限制部分方法应用。超声与生物电阻抗可能是更可行的选择；不过NFPE同样是评估肌肉量的有效方法。
照护环境也将决定可用的营养评估方法。出院回家的患者中，许多因虚弱和活动受限难以到诊所面诊，可能需通过网络平台或电话进行远程评估。对患者脂肪与肌肉储存的视觉评估，结合其外貌、衣物合身度及功能状态的问题，可提示肌肉与脂肪流失迹象（尽管此方法未经验证）。小腿围已被验证为肌肉量的替代指标，若患者有卷尺，远程环境中可采用此法。
确定患者营养状况并掌握营养摄入量后，注册营养师可制定营养护理计划以支持康复进程。
肠内营养
鉴于许多ACI患者需EN治疗，CCI康复中营养治疗的关键环节是从肠内喂养过渡至经口进食。即使短期插管，患者也常出现吞咽困难，原因包括通气管存在及全身虚弱。许多CCI患者需长期机械通气，通常需气管切开术——将呼吸管经颈部切口直接插入气管。相比经口插入的呼吸管，气管切开术下的机械通气更舒适且利于脱机过程。部分患者可能逐渐耐受脱离呼吸机或仅需较低参数维持足够氧合。此时可放置覆盖气管切开开口的阀门（称为帕西-穆尔阀），使患者能说话和吞咽。
无论患者已拔管或使用带帕西-穆尔阀的气管切开套管，均应由言语语言病理学家谨慎评估其安全进食饮水时机。启动经口饮食初期，摄入量通常不足：研究显示ICU出院后康复早期，能量需求满足率55%至75%，蛋白质需求满足率27%至74%。因此建议继续EN以确保患者营养充足，直至经口摄入能满足大部分需求。患者拔管时常移除肠内喂养管；若可能，拔管前应与医护人员沟通保留必要性。但经口放置的喂养管必须移除，此时应在拔管后经鼻重置喂养管。若预计需长期EN，应置入经皮喂养管。启动经口饮食后，应调整EN方案（如从持续输注转为夜间输注），以鼓励经口摄入。
经口摄入
启动经口饮食时，常需调整食物质地和增稠液体。但此类调整可能抑制摄入，因部分患者认为改良食物质地不佳。注册营养师应与餐饮人员协作，确保食物口感与外观尽可能诱人。提供更多天然符合推荐质地的食物（如布丁或无果粒酸奶用于纯化饮食）可有所帮助。此外，还可通过热量或蛋白质模块强化这些产品以提升摄入量。应密切监测食物与液体摄入，并定期评估脱水迹象（尤其当患者饮用增稠液体且未通过静脉或喂养管额外补液时）。
CCI患者单靠经口饮食实现充足摄入颇具挑战。研究指出食欲不振是CCI摄入不足的主因，可能由持续炎症、其他代谢过程、药物、残留器官功能障碍及心理问题引发。影响摄入的其他常见症状包括早饱、恶心和味觉改变；叠加食欲不振，摄入不足十分普遍。改良食物质地、治疗性饮食限制及食用不熟悉或不喜欢的食物，可能进一步限制摄入。
家人或其他亲友对CCI患者营养康复大有裨益，他们可从家中带食物补充机构供给。但若患者需改良食物质地，言语语言病理学家应审核每种食物确保质地适宜，注册营养师则需验证其营养构成不会对患者造成明显危害（如心力衰竭患者的高钠食物）。尽管有时必要，应尽可能避免治疗性饮食限制。注册营养师可与医生协作，确保医疗和药物治疗充分控制疾病并发症。例如，调整糖尿病患者降糖药物可能有助于减少饮食限制需求。应优先考虑短期营养目标；对有心脏病史的营养不良患者，鼓励通过常规饮食增加摄入远比通过低脂饮食控制胆固醇水平更重要。
"以食物为先"策略——增加进餐频率（添加点心）和提升餐食热量密度（添加热量或蛋白质模块）——可有效提高营养摄入。除饮食调整外，口服营养补充剂（ONS）是常见干预手段，但需确保患者实际服用。若患者不饮用，每日提供三盒ONS并无益处。探索不同产品和口味有助于改善接受度低或"口味疲劳"时的ONS摄入。尽管机构采购合同可能限制产品选择，探索其他渠道获取更多产品或有益处。
抑制摄入的另一因素是抑郁症、焦虑症和创伤后应激障碍等心理疾病。除总体健康严重恶化外，依赖他人进行基本活动、认知障碍、疼痛及睡眠紊乱也促成这些心理状况。这是常被忽视的照护环节，应由心理健康专业人士介入。以患者为中心的照护——赋予患者自主权和参与决策能力，并调整医疗、护理、营养及其他疗法以适应患者需求——亦有帮助。
结论
尽管医疗专业人员对CCI的认知近年有所提升，但仍需加强该病症的研究与普及教育。针对这种致衰性疾病的患者，需提供专业营养照护以改善预后与康复效果。
— Jennifer Doley, MBA, RD, CNSC, FAND现任Morrison Healthcare企业营养不良项目管理负责人。她曾在多种临床照护环境工作，包括ICU和长期急性护理医院。她合编了《成人营养不良：诊断与治疗》一书。
参考文献
- 危重症统计数据. 重症监护医学会网站. 更新于2024年5月15日. 访问于2025年10月16日.
- Ohbe H, Satoh K, Totoki T, 等. 持续性/慢性危重症的定义、流行病学及结局：面向临床实践的范围综述. Crit Care. 2024;28(1):435.
- Nakanishi N, Liu K, Hatakeyama J, 等. 出院后重症监护后综合征随访系统：叙述性综述. J Intensive Care. 2024;12(1):2.
- Compher C, Bingham AL, McCall M, 等. 成人危重症患者营养支持治疗指南：美国肠外与肠内营养学会. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41.
- Fazzini B, Märkl T, Costas C, 等. 危重症期间肌肉消耗率及评估：系统综述与荟萃分析. Crit Care. 2023;27(2):2.
- Moisey LL, Merriweather JL, Drover JW. 营养康复在危重症幸存者康复中的作用：被忽视与低估. Crit Care. 2022;26(1):270.
- Barazzoni R, Jensen GL, Correia MITD, 等. 全球营养不良领导倡议（GLIM）诊断中肌肉量表型标准的评估指南. Clin Nutr. 2022;41(6):1425-1433.
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